Приложение N 8. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 8
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о досрочном прекращении действия лицензии

Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица(62): ______________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица(63): _________________________

Юридический адрес(64): __________________________________________________

                             (индекс, субъект РФ, район, город, улица,

                                 дом, корпус, строение, квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе(65):

ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН(66) ____________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета:__________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

(для осуществления лицензирующим органом переписки,

направления решений, извещений, уведомлений)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи  алкогольной  продукции"  в форме досрочного прекращения действия

лицензии(67).

     Прошу досрочно прекратить действие лицензии _______________________.

                                   (регистрационный номер, дата лицензии)

     Решение о прекращении действия лицензии направить посредством:

Руководитель заявителя ___________________/_____________________________/

  МП (при наличии)          (подпись)                (Ф.И.О.)