Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

               при оказании услуг общественного питания

Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица(10): ______________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица(11): _________________________

Юридический адрес(12): __________________________________________________

         (индекс, субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение,

                                        квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе(13):

ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН(14) __________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета:__________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                      (для осуществления лицензирующим органом переписки,

                         направления решений, извещений, уведомлений)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи  алкогольной  продукции" в форме  выдачи  лицензии  на  розничную

продажу    алкогольной    продукции   при  оказании  услуг  общественного

питания(15).

Вид алкогольной продукции _______________________________________________

                        (алкогольная продукция, алкогольная продукция с

                      содержанием этилового спирта не более 16,5 процента

                                    объема готовой продукции)

Лицензия испрашивается на срок: ________________________________________.

                                          (количество лет)

Сведения об уплате государственной пошлины(16):

Сумма уплаченной государственной пошлины: ______________________________.

Номер и дата платежного поручения: _____________________________________.

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется  осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  по розничной

продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания:

N п/п

Тип 17 и наименование (при наличии) объекта общественного питания

Местонахождение обособленного (ых) подразделения (ий) заявителя 18 (субъект