Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В департамент экономики
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
при оказании услуг общественного питания
Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
(вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Полное наименование юридического лица(10): ______________________________
_________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица(11): _________________________
Юридический адрес(12): __________________________________________________
(индекс, субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение,
квартира)
Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе(13):
ИНН: ____________________________
КПП: ____________________________
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
ОГРН(14) __________________________
Наименование банка ______________________________________________________
Номер расчетного счета:__________________________________________________
Контактная информация:
Контактный телефон ______________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
(для осуществления лицензирующим органом переписки,
направления решений, извещений, уведомлений)
Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции" в форме выдачи лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного
питания(15).
Вид алкогольной продукции _______________________________________________
(алкогольная продукция, алкогольная продукция с
содержанием этилового спирта не более 16,5 процента
объема готовой продукции)
Лицензия испрашивается на срок: ________________________________________.
(количество лет)
Сведения об уплате государственной пошлины(16):
Сумма уплаченной государственной пошлины: ______________________________.
Номер и дата платежного поручения: _____________________________________.
Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых
планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания:
N п/п |
Тип 17 и наименование (при наличии) объекта общественного питания |
Местонахождение обособленного (ых) подразделения (ий) заявителя 18 (субъект |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.