Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 6
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

          продукции при оказании услуг общественного питания

Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица(46): ______________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица(47): _________________________

Юридический адрес(48): __________________________________________________

                             (индекс, субъект РФ, район, город, улица,

                                 дом, корпус, строение, квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе(49):

ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН(50) ___________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета:__________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                      (для осуществления лицензирующим органом переписки,

                          направления решений, извещений, уведомлений)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи   алкогольной  продукции"  в  форме  переоформления  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания(51).

     Сведения об уплате государственной пошлины(52):

Сумма уплаченной государственной пошлины: ______________________________.

Номер и дата платежного поручения: _____________________________________.

     Лицензия  на  розничную  продажу  алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер, дата выдачи)

     Переоформление  лицензии  в  связи с (нужный пункт отметить знаком -

V, указав новые сведения):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

N п/п	Тип 53 и наименование (при наличии) объекта общественного питания	Местонахождение обособленного (ых) подразделения (ий) заявителя 54 (субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение, помещение)	КПП обособленного подразделения	Значения координат объекта общественного питания	Кадастровый номер объекта	Площадь зала обслуживания посетителей
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Регистрационные        данные      вагона-ресторана    (вагона-кафе,

вагона-буфета,    вагона-бара),    водного    судна    присвоенные  им  в

установленном  порядке для соответствующих транспортных средств, сведения

о воздушном судне:

_________________________________________________________________________

N п/п	Тип и наименование (при наличии) объекта общественного питания	Местонахождение обособленного (ых) подразделения (ий) заявителя (субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение, помещение)	КПП обособленного подразделения	Значения координат объекта общественного питания	Кадастровый номер объекта
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Регистрационные        данные      вагона-ресторана    (вагона-кафе,

вагона-буфета,    вагона-бара),    водного    судна    присвоенные  им  в

установленном  порядке для соответствующих транспортных средств, сведения

о воздушном судне:

_________________________________________________________________________

N п/п	Тип и наименование (при наличии) стационарного торгового объекта	Местонахождение обособленного (ых) подразделения (ий) заявителя (субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение, помещение)	КПП обособленного подразделения	Значения координат стационарного торгового объекта	Кадастровый номер объекта
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Регистрационные        данные      вагона-ресторана    (вагона-кафе,

вагона-буфета,    вагона-бара),    водного    судна    присвоенные  им  в

установленном  порядке для соответствующих транспортных средств, сведения

о воздушном судне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение  о переоформлении лицензии или об отказе в ее переоформлении

направить посредством:

     Приложение  (документы и (или) информация, необходимые для получения

государственной услуги):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Руководитель заявителя ___________________/_____________________________/

  МП (при наличии)          (подпись)                (Ф.И.О.)