Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с реорганизацией организации

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

          продукции при оказании услуг общественного питания в

                 связи с реорганизацией организации

Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица(27): ______________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица(28): _________________________

Юридический адрес(29): __________________________________________________

                             (индекс, субъект РФ, район, город, улица,

                                 дом, корпус, строение, квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе(30):

ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН(31) ____________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета:__________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                      (для осуществления лицензирующим органом переписки,

                           направления решений, извещений, уведомлений)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи   алкогольной  продукции"  в  форме  переоформления  лицензии  на

розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг  общественного

питания в связи с реорганизацией организации(32).

Реорганизуемая организация: _____________________________________________

                                 (сокращенное наименование, ИНН)

     Лицензия  на  розничную  продажу  алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер, дата выдачи)

Вид алкогольной продукции _______________________________________________

                        (алкогольная продукция, алкогольная продукция с

                      содержанием этилового спирта не более 16,5 процента

                                    объема готовой продукции)

Лицензия испрашивается на срок: ________________________________________.

                                           (количество лет)

Сведения об уплате государственной пошлины(33):

Сумма уплаченной государственной пошлины: ______________________________.

Номер и дата платежного поручения: _____________________________________.

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется  осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  по розничной

продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания:

N п/п	Тип 34 и наименование (при наличии) объекта общественного питания	Местонахождение обособленного (ых) подразделения (ий) заявителя 35 (субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение, помещение)	КПП обособленного подразделения	Значения координат объекта общественного питания	Кадастровый номер объекта	Площадь зала обслуживания посетителей
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Регистрационные        данные      вагона-ресторана    (вагона-кафе,

вагона-буфета,    вагона-бара),    водного    судна,   присвоенные  им  в

установленном  порядке для соответствующих транспортных средств (в случае

выдачи  лицензии,  предусматривающей  право розничной продажи алкогольной

продукции  при  оказании  услуг общественного питания на железнодорожном,

водном  транспорте  общего  пользования  междугороднего  и международного

сообщения,  а также на железнодорожном, водном транспорте, не относящемся

к транспорту общего пользования), сведения о воздушном судне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение  о переоформлении лицензии или об отказе в ее переоформлении

направить посредством:

     Приложение  (документы и (или) информация, необходимые для получения

государственной услуги):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Руководитель заявителя ___________________/_____________________________/

  МП (при наличии)          (подпись)                (Ф.И.О.)