Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение
на строительство, в том числе в связи
с необходимостью продления срока
действия разрешения на строительство"

                                                                    ФОРМА

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

  с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                                 "__" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с

необходимостью  продления  срока  действия  разрешения  на  строительство

на ____________ месяца(-ев).

1. Сведения о застройщике
1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность(не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о разрешении на строительство
N		Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство		Номер документа	Дата документа

Приложение:______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в отдел архитектуры либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                          _________________   ___________________________

                             (подпись)          (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии)