Приложение N 1. Заявление на выплату вознаграждения

Приложение N 1
к Порядку

Главе Богородского муниципального округа Кировской области от ____________________________________ ______________________________________ (указывается ФИО, дата рождения, адрес места жительства, паспортные данные, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с (_____) прошу Вас произвести выплату вознаграждения

за добычу волка на территории Богородского муниципального округа

     Животные - волки в количестве _____ особей (самцы,  самки,  волчата)

(указывается пол  или  возраст  добытых  животных)  добыты  мной  "_____"

_____________ 202_ года способом: (указывается способ добычи)

Вознаграждение за добычу прошу перечислить по следующим реквизитам:

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Кор/счет _______________________ р/счет _________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Страховое свидетельство _________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,   содержащихся в

настоящем заявлении  и  иных  документах,  представленных  мной  согласно

пунктам __________ (указываются  соответствующие  пункты  и  наименование

документа), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Предупрежден о том,  что  вознаграждение  выплачивается  за  вычетом

НДФЛ.

_________________________ _______________ /_____________________________/

           (дата)             (подпись)           (расшифровка)