Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3. Акт профилактического визита
Приложение N 3
к приказу Службы
от 18 апреля 2022 г. N 17-од
АКТ
профилактического визита
N ____ от "____" ______________ 20____ г.
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего
профилактический визит)
в соответствии с решением N ________ от "___" ___________ 20___ г. в
рамках осуществления _______________________________________________
вид контроля (надзора)
__________________________________________________________________ в
(указать: "профилактический визит" или "обязательный
профилактический визит")
отношении: ________________________________________________________.
(указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого
проведен профилактический визит)
Дата проведении профилактического визита "____" __________ 20____ г.
Форма профилактического визита: ____________________________________
____________________________________________________________________
(профилактическая беседа по месту осуществления деятельности
контролируемого лица, профилактическая беседа в форме
видео-конференц-связи)
Место проведения: __________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого
лица, по которому проводился профилактический визит (для
профилактической беседы по месту осуществления деятельности
контролируемого лица))
В рамках профилактического визита:
1. Контролируемое лицо проинформировано:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального
закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле
(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"
информации, доведенной до сведения контролируемого лица)
2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование
контролируемого лица)
3. Выявлено, что объекты контроля представляют явную
непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом
ценностям или такой вред (ущерб) причинен:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать соответствующие факты в случае выявления)
_______________________ __________________ _________________________
(должность должностного (место подписи) (фамилия, инициалы)
лица, подписавшего М.П.
акт