Приложение N 5. Пропуск на предоставление права на въезд и передвижение грузового транспортного средства зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального, местного значения

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление права
на въезд и передвижение
грузового автотранспорта
в зонах ограничения его
движения по автомобильным
дорогам регионального
или межмуниципального,
местного значения"

ПРОПУСК N______
на предоставление права на въезд и передвижение грузового транспортного средства зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального, местного значения

Предоставить право

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(если юридическое лицо (наименование организации, ИНН, ОГРН), индивидуальный предприниматель (Ф.И.О., ИНН, ОГРНИП), физическое лицо (Ф.И.О., паспортные данные, телефон, e-mail)

транспортное средство

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________ , (указать марку транспортного средства, модель транспортного средства, государственный регистрационный знак транспортного средства, Год выпуска транспортного средства, паспорт транспортного средств (серию и номер), Свидетельство о регистрации транспортного средства (серию и номер)

на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам местного значения, Зона действия пропуска

_____________________________________________________________________;

(направление автодороги)

вид пропуска (дневной, ночной, круглосуточный):

___________________________________________________________________;

сроком на __________________________________________________________.

Глава

Пестяковского муниципального района __________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)