Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги о предоставлении права на въезд

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление права на въезд и
передвижение грузового автотранспорта
в зонах ограничения его движения
по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального,
местного значения"

Главе Пестяковского муниципального района

от ______________________________________

зарегистрированного (проживающего) по адресу

тел. ____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(вид документа, серия, номер, кем, когда выдан, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление права на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам местного значения" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия _________ (указать срок) в количестве _______ пропуска(ов), предоставляющего(их) право на въезд и передвижение грузового транспортного средства (указать марку и государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

Пропуск необходим для:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать причину получения пропуска).

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят: ______________________________________________________

(должностного лица, должность подпись, Ф.И.О.)

" ___ " ___________ 202 __ г.