Приложение N 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение N 5
к Регламенту

                 В Администрацию _____________________

                 _____________________________________

                 от __________________________________

                 проживающей (его) по адресу:

                 _____________________________________

                 телефон: ____________________________

                                Заявление

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ____________________________________________ дата рожд. __________

паспорт: серия _______ N _________, выданный

___________________________________________________ дата ________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга ___________________________________________ дата рожд. __________

паспорт: серия _______ N _________, выданный

____________________________________________________ дата _______________

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) ____________________________ дата выдачи _____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) ____________________________ дата выдачи _____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) ____________________________ дата выдачи _____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 4. ________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) ____________________________ дата выдачи _____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _______ года, в связи с

отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ

1) _________________________________________ _______________ ___________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

2) _________________________________________ ______________ _____________

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)