Приложение N 10. Заявление о включении в состав участников мероприятия по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы

Приложение N 10
к Регламенту

                 ______________________________________

                     (орган местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить  в  состав  участников  мероприятия  по  обеспечению

жильем    молодых    семей   ведомственной  целевой  программы  "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации" молодую семью в составе:

супруг

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ____________ выданный _____________________

____________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ____________ выданный _____________________

____________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N ___________ выданный _______________________

____________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N ___________ выданный _______________________

____________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     С  условиями  участия  в  мероприятии  по обеспечению жильем молодых

семей    ведомственной    целевой   программы  "Оказание  государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской  Федерации" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их

выполнять:

1) ____________________________________________ ____________ ___________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)    (дата)

2) ____________________________________________ ____________ ___________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)    (дата)

3) ____________________________________________ ____________ ___________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)    (дата)

4) ____________________________________________ ____________ ___________.

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)    (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю (-ем) согласие в соответствии со

статьей  9 Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку    и  использование  (в  том  числе  обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки, реестры и отчетные формы, а также запрос информации

и  необходимых  документов) персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,    принадлежащих    заявителю(-ям),    с    целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство  жилого  дома. Орган местного самоуправления имеет право во

исполнение  своих  обязательств на обмен (прием и передачу) персональными

данными  с  органами  государственной  власти и местного самоуправления с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер,    обеспечивающих    их   защиту  от  несанкционированного  доступа.

Информация  об  учете  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях (нужное

отметить):

     - семья состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма, ________________________;

     - необходимо признание семьи нуждающейся в жилых помещениях  в целях

получения социальной выплаты ___________________________________________.

     Информация  о  получении  государственной поддержки за  счет средств

федерального, областного либо  местного бюджетов  на  улучшение  жилищных

условий  (за  исключением   материнского  (семейного)  капитала)  (нужное

отметить):

     -  бюджетные  средства на улучшение жилищных условий, в том числе на

погашение ипотечного (жилищного) кредита (займа) не предоставлялись;

     - бюджетные средства на улучшение жилищных условий предоставлялись

_________________________________________________________________________

     (указывается размер предоставленной государственной поддержки;

         мероприятие, в рамках которого предоставлены средства,

              орган (организация) предоставившая поддержку).

Дата начала обработки персональных данных ______________________________.

Об ответственности за достоверность  представленных сведений предупрежден

 (предупреждены).

Настоящее  заявление  действует  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в  соответствии с  законодательством  Российской

 Федерации.

 Отзыв  заявления  осуществляется  в   соответствии  с  законодательством

 Российской Федерации.

____________________________________________ "_____" __________ 20____ г.

                (Ф.И.О.)

                           _______________________

                              (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20__ г. "___" часов "___" минут

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                            подписи)