Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты (в связи с получением увечья (ранения, контузии, травмы) участника специальной военной операции)

Приложение 2
к Порядку...

                                                                  (Форма)

                              В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                              филиале в__________________________________

                              от заявителя_______________________________

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              от представителя заявителя_________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                              ___________________________________________

                                 заполняется представителем заявителя)

                              от имени заявителя_________________________

                              ___________________________________________

                               (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              дата рождения______________________________

                              адрес регистрации:_________________________

                              ___________________________________________

                              документ, удостоверяющий личность:

                              серия___________________ N_________________

                              ___________________________________________

                              СНИЛС (при наличии)________________________

                              номер телефона_____________________________

                                Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  в    связи с

получением увечья (ранения, контузии, травмы) (далее - увечье)___________

                                                  (дата получения увечья)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получившего увечье)

являвшегося  (являвшейся)  участником   специальной   военной   операции,

проводимой на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики с 24 февраля 2022 года, проживающего (проживающей)  в

Ленинградской области по адресу:_________________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства)

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату:__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (реквизиты банка и номер лицевого счета)

     Решение о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

     При подаче заявления представлены следующие документы:

/-\ Документ, удостоверяющий личность

\-/

/-\

| |  Документ,  подтверждающий  факт  получения увечья в  ходе проведения

| |  специальной военной операции, выданный уполномоченным органом

\-/

/-\

| |  Нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской

| |  Федерации   перевод  на   русский  язык  документов,  подтверждающих

| |  личность  заявителя,  а  также  документов, подтверждающих  право на

| |  получение  единовременной  выплаты  (в случае их выдачи компетентным

| |  органом  иностранного  государства),  написанных  и  составленных на

| |  иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке, а  также

| |  составленных на языках народов Российской Федерации (при  отсутствии

\-/  дублирования в документе текста на русском языке)

/-\

| |  Справка  (распечатка  с  сайта  кредитной  организации) о реквизитах

| |  кредитной   организации   и   открытого   в  ней  счета в рублях для

| |  перечисления единовременной выплаты

\-/

/-\

| |  Решение  суда  об  определении  места  жительства  лица, получившего

\-/  увечье, на территории Ленинградской области

/-\ Согласие на обработку персональных данных

\-/

"__"_____________ 20__ года    _______________  _________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

Документы приняты

"__"_____________ 20__ года    _______________  _________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)