Приложение N 4. Предложение о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута)
в отношении земельного участка, находящегося
в государственной собственности"

Предложение
о заключении соглашения об установлении сервитута в иных границах с
приложением схемы границ сервитута на кадастровом плане территории

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

______________,___________||

______________,____________

______________,____________

(данные заявителя/представителя)

______________,____________

(контактные данные заявителя/представителя)

Предложение о заключении соглашения об установлении сервитута

_____________________________ дата решения уполномоченного органа государственной власти

___________________________ номер решения органа государственной власти

По результатам рассмотрения запроса N _______________ от _______________

об установлении сервитута с целью _______________ на земельном участке: _______________, расположенных _______________; на части земельного участка: _______________, расположенных _______________, площадью _______________;

Предлагаем _______________.

Границы _______________.

Приложение: схема границ сервитута на кадастровом плане территории_______________.

Сведения об электронной подписи

{Ф.И.О. _______________, }