Приложение N 2. Заявление опекуна о способе получения вознаграждения

Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Владимирской области
от 24 января 2022 г. N 17
Департамента
социальной защиты населения
Владимирской области
от 30 марта 2022 г. N 36

                                В Департамент социальной защиты населения

                                                     Владимирской области

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                тел.: ___________________________________

                             Заявление

     Прошу причитающееся мне вознаграждение по договору об  осуществлении

опеки над гр. __________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество подопечного)

являющимся(ейся)   инвалидом   _____   группы/без   установленной  группы

инвалидности (нужное подчеркнуть), заключенному "___" __________ _____г.,

перечислять на мой лицевой счет

N _______________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

             (наименование финансово-кредитной организации)

     Уведомлен(а),  что  в  соответствии  с Налоговым кодексом Российской

Федерации    вознаграждение,  полученное  по  договору  об  осуществлении

возмездной  опеки,  подлежит налогообложению. В соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю   согласие  Департаменту  социальной  защиты  населения  Владимирской

области    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных данных и персональных данных

моего  подопечного (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) с целью выплаты мне

вознаграждения,    предусмотренного    Законом  Владимирской  области  от

14.02.2013 N 22-ОЗ.

     Перечень персональных данных для обработки:

     - фамилия, имя, отчество опекуна и подопечного;

     - дата рождения опекуна и подопечного;

     - данные документа, удостоверяющего личность опекуна и подопечного;

     -    данные    документов,    подтверждающих    право  на  получение

вознаграждения;

     - адрес места жительства (места пребывания) опекуна и подопечного;

     -  документ,  подтверждающий  регистрацию  в системе индивидуального

(персонифицированного) учета опекуна;

     - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) опекуна;

     -   данные  справки  медико-социальной  экспертизы  об  установлении

инвалидности подопечному.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Об  изменении  персональных данных, смене паспорта, лицевого счета в

финансово-кредитной    организации,    изменении    группы   инвалидности

подопечного  (снятии  инвалидности), иных изменениях, влияющих на выплату

вознаграждения, обязуюсь сообщить в трехдневный срок.

______________   ______________________   _______________________________

   (число)             (подпись)                     (Ф.И.О.)