Приложение N 1. Заявление об оказание материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания материальной помощи
семье гражданина погибшего
(умершего) в результате участия
в специальной военной операции

                                        Главе города Свободного

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                        паспорт _________________________

                                        _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        СНИЛС ___________________________

                                        ИНН _____________________________

                                        проживающего(щей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        контактный телефон ______________

                              Заявление

                  об оказание материальной помощи

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  материальной   помощи  семье

гражданина, погибшего (умершего) в  результате  участия   в   специальной

военной операции, утвержденным постановлением администрации г. Свободного

от _________________ N ______ (далее - Порядок), прошу оказать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

                       дата рождения, дата смерти)

как члену семьи (супруге(у), отцу, матери, ребенку) погибшего  (умершего)

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

                        дата рождения, дата смерти)

финансовую помощь.

     Прошу перечислить материальную помощь на счет ______________________

________________________________________________________________________,

                              (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

"__"__________________ 20__ г.       ____________ _______________________

                                       (подпись)        (расшифровка)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных

данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Достоверность предоставленных документов для получения  материальной

помощи, подтверждаю.

"__"__________________ 20__ г.       ____________ _______________________

                                       (подпись)        (расшифровка)

     Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты:

_____________________ ________________________ "__"____________ 20__ года

(подпись должностного (фамилия, имя, отчество)

         лица)                                   Регистрационный N ______