Приложение N 2. Направление на позитронно-эмиссионную томографию

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25.04.2022 N 881-п

Штамп медицинской организации

         Направление на позитронно-эмиссионную томографию

Направление N _________

Медицинская организация, в которую направляется пациент:

ФИО пациента

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Место проживания

_________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (по TNM, если применимо)

_________________________________________________________________________

Код по МКБ-10

_________________________________________________________________________

Дата направления на исследование

_________________________________________________________________________

Медицинская организация, выдавшая направление

_________________________________________________________________________

Анамнез

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведены подтверждающие диагноз исследования (отметить, дополнить):  КТ,

МРТ, УЗИ, биопсия и др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование

Обоснование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО, подписи и печати членов ВК (консилиума)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________