Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 25 апреля 2022 г. N 881-п "Об организации проведения позитронно-эмиссионной томографии на территории Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 2. Направление на позитронно-эмиссионную томографию
Приложение N 2. Направление на позитронно-эмиссионную томографию
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25.04.2022 N 881-п
Штамп медицинской организации
Направление на позитронно-эмиссионную томографию
Направление N _________
Медицинская организация, в которую направляется пациент:
ФИО пациента
_________________________________________________________________________
Дата рождения
_________________________________________________________________________
Место проживания
_________________________________________________________________________
Предварительный диагноз (по TNM, если применимо)
_________________________________________________________________________
Код по МКБ-10
_________________________________________________________________________
Дата направления на исследование
_________________________________________________________________________
Медицинская организация, выдавшая направление
_________________________________________________________________________
Анамнез
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проведены подтверждающие диагноз исследования (отметить, дополнить): КТ,
МРТ, УЗИ, биопсия и др.
__________________________