Приложение 4. Протокол осмотра объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия (здания, строения, сооружения), земельного участка в границах его территории и зон охраны объекта культурного наследия, земельного участка, непосредственно связанного с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия

Приложение 4
к приказу Департамента
культурного наследия города Москвы
от 16 августа 2021 г. N 330

  Оформляется на бланке Департамента культурного наследия города Москвы

                            Протокол осмотра

 объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия

    (здания, строения, сооружения), земельного участка в границах его

территории и зон охраны объекта культурного наследия, земельного участка,

  непосредственно связанного с земельным участком в границах территории

                      объекта культурного наследия

                              N __________

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

___________________________                         ____ часов ____ минут

    (место составления)                        (дата и время составления)

     "__" __________  20__ г.  должностным  лицом  (лицами)  Департамента

культурного наследия города Москвы:

     ___________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность с указанием

                наименования структурного подразделения)

     ___________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность с указанием

                наименования структурного подразделения)

в рамках проведения ____________________________________________________,

                        (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

осуществляемого на основании ____________________________________________

     (задания на осуществление мероприятий по  государственному  контролю

(надзору)  за  состоянием,  содержанием,   сохранением,   использованием,

популяризацией и государственной охраной объектов  культурного  наследия/

решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

от "__" __________ 20__ г. N _____, проведен осмотр (выбрать нужное):

     а) объекта культурного наследия ____________________________________

                                       (категория историко-культурного

________________________________________________________________________;

значения объекта культурного наследия, его наименование и адрес)

     б) в границах территории объекта культурного наследия ______________

________________________________________________________________________;

 (категория историко-культурного значения объекта культурного наследия,

   его наименование с указанием правового акта об утверждении границы

                       территории объекта, адрес)

     в) в границах зон охраны объекта  культурного  наследия/объединенной

зоны охраны объекта культурного наследия (нужное подчеркнуть): __________

________________________________________________________________________;

  (N зоны охраны/объединенной зоны охраны объекта культурного наследия,

 наименование органа, принявшего нормативный правовой акт, наименование

      нормативного правового акта об утверждении границ территории)

     г)  земельного  участка,  непосредственно  связанного  с   земельным

участком в границах территории объекта культурного наследия: ____________

________________________________________________________________________;

 (категория историко-культурного значения объекта культурного наследия,

                        его наименование и адрес)

     Продолжительность осмотра: с __ час. __ мин. "__" __________ 20__ г.

                                по __ час. __ мин. "__" _________ 20__ г.

     В ходе осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание состояния объекта культурного наследия, земельного участка в

 границах территории объекта культурного наследия, земельного участка в

 границах зон охраны объекта культурного наследия/объединенной охранной

                                  зоны)

     По результатам мероприятия по контролю (надзору):

      Выявлены нарушения законодательства об охране объектов культурного

наследия:

________________________________________________________________________,

             (указываются статьи нормативных правовых актов)

что образует признаки административного правонарушения, предусмотренного

________________________________________________________________________.

                 (указываются статьи КоАП РФ и их части)

      Нарушения законодательства об охране объектов культурного наследия

не выявлены.

    /---\

    | V | - ставится соответствующая отметка.

    \---/

     Приложения: (указываются прилагаемые к протоколу  осмотра  документы

(при наличии)

     1. ___________________________________________ на ____ л. в ___ экз.

     2. ___________________________________________ на ____ л. в ___ экз.

     Подпись должностного лица (лиц), проводившего (проводивших) осмотр:

__________________________ _________ ____________________________________

(должность уполномоченного (подпись)   (инициалы имени и отчества (при

    должностного лица)               наличии), фамилия должностного лица)

__________________________ _________ ____________________________________

(должность уполномоченного (подпись)   (инициалы имени и отчества (при

    должностного лица)               наличии), фамилия должностного лица)