Приложение

Приложение
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от "26" апреля 2022 г. N 849

"Утверждено
Приказом
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 31 декабря 2014 г. N 2004

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении субсидии поставщикам социальных услуг, включенным в

    реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области, но не

участвующим в выполнении государственного задания (заказа), на возмещение

     недополученных доходов, возникающих в результате предоставления

       социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг

     В  соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об  основах  социального  обслуживания  граждан в Российской Федерации",

постановлением  Администрации Волгоградской области от 20 декабря 2014 г.

N    89-п  "О  размере  и  порядке  предоставления  субсидии  поставщикам

социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Волгоградской  области,  но  не участвующим в выполнении государственного

задания  (заказа),  на  возмещение  недополученных доходов, возникающих в

результате   предоставления  социальных  услуг  гражданину  -  получателю

социальных  услуг" (далее - Положение) прошу предоставить за счет средств

бюджета  Волгоградской  области  субсидию  на  возмещение  недополученных

доходов,    возникающих  в  результате  предоставления  социальных  услуг

гражданину - получателю социальных услуг, в сумме:________________(______

                                                   (сумма цифрами)

_________________________________________________) руб._____________ коп.

                 (сумма прописью)

     Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование      _____________________________________________

2. Сокращенное наименование _____________________________________________

3. ОГРН (ОГРНИП)            _____________________________________________

4. ОКТМО                    _____________________________________________

5. Почтовый адрес           _____________________________________________

6. Место нахождения         _____________________________________________

7. Адрес электронной почты  _____________________________________________

8. Телефон                  _____________________________________________

9. ИНН                      _____________________________________________

10. КПП                     _____________________________________________

11. Банковские реквизиты:   _____________________________________________

    наименование банка      _____________________________________________

    БИК                     _____________________________________________

    расчетный счет          _____________________________________________

    корреспондентский счет  _____________________________________________

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                             (сокращенное наименование поставщика

                                      социальных услуг)

на первое число месяца представления настоящего заявления:

     __________________ иностранным юридическим лицом, а также российским

         (является/

        не является)

юридическим  лицом,  в   уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     ___________ получателем средств из областного бюджета в соответствии

      (является/

     не является)

с иными нормативными правовыми  актами  Волгоградской  области  на  цели,

указанные в пункте 1.3 Положения.

     Информирую ____________________ у __________________________________

                  (о наличии / об    (сокращенное наименование поставщика

                      отсутствии)              социальных услуг)

расчетного счета, открытого в учреждениях Центрального  банка  Российской

Федерации или кредитных организациях.

     ________________________ представление _____________________________

    (Гарантирую / Не гарантирую)     (сокращенное наименование поставщика

                                                социальных услуг)

в государственное казенное учреждение ___________________________________

__________________________________________________________ (далее - Центр

   (наименование государственного казенного учреждения

           центра социальной защиты населения)

социальной защиты населения) отчета  о  достижении  значений  результатов

предоставления субсидии.

     ______________ согласие на осуществление комитетом социальной защиты

     (Даю / Не даю)

населения Волгоградской области проверок соблюдения _____________________

________________________________________ порядка и условий предоставления

  (сокращенное наименование поставщика

           социальных услуг)

субсидии, в том  числе  в  части  достижения  результатов  предоставления

субсидии, а также проверок ______________________________________________

                                (сокращенное наименование поставщика

                                          социальных услуг)

органами  государственного   финансового   контроля   в  соответствии  со

статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Уведомлен  о  том,  что  в  случаях нарушения условий предоставления

субсидии,    установленных    Положением,    представления  недостоверных

сведений,  повлекших необоснованное получение субсидии, выявления излишне

выплаченной  суммы  субсидии,  в  том  числе в результате счетной ошибки,

недостижения установленных соглашением о предоставлении субсидии значений

результатов предоставления субсидии _____________________________________

                                     (сокращенное наименование поставщика

___________________________________________ обязан возвратить в областной

            социальных услуг)

бюджет полученную субсидию (часть субсидии)  в  размере,  определяемом  в

соответствии с Положением.

     ________________________ на предоставление Центром социальной защиты

     (Согласен / Не согласен)

населения     субсидии     на     возмещение    недополученных   доходов,

возникающих  в  результате  предоставления  социальных услуг гражданину -

получателю социальных услуг _____________________________________________

                                (сокращенное наименование поставщика

                                          социальных услуг)

в    пределах  остатка   лимитов   бюджетных   обязательств   (в   случае

недостаточности  у  Центра  социальной защиты населения лимитов бюджетных

обязательств  для  предоставления  субсидии  на возмещение недополученных

доходов,    возникающих  в  результате  предоставления  социальных  услуг

гражданину - получателю социальных услуг в полном расчетном размере).

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	листов

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________/_________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"__"___________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от:________________________________________

                                   (сокращенное наименование поставщика

                                             социальных услуг)

Регистрационный         Дата и время          Подпись работника

номер заявления         приема заявления      Центра социальной

                        и документов          защиты населения

_______________   ___________________  _____________/____________________

                   (число, месяц, год,   (подпись)  (расшифровка подписи)

                      часов, минут)