Приложение N 2. Заявление подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о выдаче разрешения на раздельное проживание

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным
полномочиям "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных
в соответствии со статьей 36 Гражданского
кодекса Российской Федерации"

                                                                    Форма

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     указывается наименование органа,

                                 предоставляющего государственную услугу

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                   (место жительства: почтовый индекс,

                                              город, улица, дом,

                                _________________________________________

                                              корпус, квартира)

                                Номер контактного телефона: _____________

                                Заявление

  подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о выдаче разрешения

                         на раздельное проживание

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

             (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

являюсь подопечным ______________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) попечителя

________________________________________________________________________,

на основании ___________________________________________________________,

                      (указать акт о назначении опеки)

прошу дать разрешение на раздельное проживание с моим попечителем

в период с __________________ по __________________,

в связи__________________________________________________________________

                              (указать причину)

Планирую проживать по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (указать адрес)

Об  ответственности  за  предоставление ложных или недостоверных сведений

предупрежден (а).

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Согласие  на  обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с

целью  предоставления  государственной   услуги  "Выдача   разрешения  на

раздельное  проживание  попечителей и их несовершеннолетних  подопечных в

соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации".

Подпись ______________	____________________________	Дата подачи заявления ________________
	расшифровка подписи)

Заявление N _______________ и документы гр. _____________________________

            (рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________________

                             (дата, подпись специалиста)