Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 25 января 2006 года N 4
(в редакции постановления Правительства
Ленинградской области
от 27 апреля 2022 года N 277)
(приложение 1)

                                                                  (Форма)

                              Главе администрации муниципального

                              образования________________________________

                              ___________________________________________

                              от заявителя_______________________________

                              ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения -

                                        заполняется заявителем)

                              от представителя заявителя_________________

                              ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения -

                                 заполняется представителем заявителя

                                         от имени заявителя)

                              адрес постоянного места жительства

                              заявителя:_________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон____________________________________

                                Заявление

  о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

             предоставляемых по договорам социального найма

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя:

Паспорт РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     Реквизиты  документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя:_______________________________________________________________

                        (номер, серия, наименование органа/

_________________________________________________________________________

         организации, выдавшего/выдавшей документ, дата выдачи)

     Сведения о заявителе:

Паспорт РФ(1)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
ИНН	номер
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета	номер

     Выберите, к какой  категории  заявителей  Вы  и  члены   Вашей семьи

относитесь (поставить отметку "V"):

	1. Малоимущие граждане
Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:
	граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат
	граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний, дающих право на получение жилых помещений вне очереди, согласно перечню, установленному уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти
	2. Иные определенные федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации категории граждан:
	инвалиды Великой Отечественной войны
	участники Великой Отечественной войны, в том числе военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений
	лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств, признанные инвалидами, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений
	лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя"
	члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
	граждане, выехавшие из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, имеющие право на получение безвозмездной субсидии на строительство или приобретение жилья в соответствии с Федеральным законом от 25 октября 2002 года N 125-ФЗ "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"
	граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненные к ним лица
	граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами

     Прошу  принять  меня  и  членов  моей  семьи  на  учет    в качестве

нуждающихся в жилом помещении по договору социального найма:

     Члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения	Родственные отношения		Отношение к работе, учебе(2)	Паспортные данные гражданина РФ (серия и номер, кем, когда выдан)/ свидетельства о рождении (номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)
		Супруг (супруга)
		Дети
		Иные члены семьи, совместно проживающие (указать какие)
Сведения об изменении Ф.И.О. (указывается Ф.И.О. до изменения и основание изменений)
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга/супруги
Реквизиты актовой записи о расторжении брака - для супруга/супруги(3)

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями  за  последние  пять

лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть).

     Если производили, то какие именно:__________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется на каждого члена семьи в случае необходимости  признания

малоимущим:

Кем получен доход	Вид полученного дохода	Сведения о доходах заявителя и членов его семьи
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве заявителя на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
Информация в случае отсутствия у заявителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии) (поставить отметку "V")	Не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	Нигде не работал (не работала) и не работаю по трудовому договору
	Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
Наследуемые и подаренные денежные средства (при наличии)

     Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты  в  сумме

____________руб. ___________коп., удерживаемые по________________________

_________________________________________________________________________

   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                         производятся удержания)

	Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений, а также о том, что при изменении указанных сведений о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества мы обязаны в 10-дневный срок информировать о них в письменной форме органы местного самоуправления по месту учета(4)
	С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, ознакомлены(5)
	Я и члены моей семьи даем согласие на проведение проверки представленных сведений
	Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов
	Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, а именно на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", с представленными сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации
	Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в 10-дневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета
	Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в МФЦ
	выдать на руки в ОМСУ/организации
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте по адресу:

     Подпись заявителя:

_________________________________________           _______________

       (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

"__"______________ 20__ года

     Подписи членов семьи:

_________________________________________           _______________

       (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

"__"______________ 20__ года

_________________________________________           _______________

       (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

"__"______________ 20__ года

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.____________________________________________________

     2.____________________________________________________

     3.____________________________________________________

     Дата принятия заявления   "___"_____________20___ года

     Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых  копий

документов.

________________      _______________      ______________________________

   (должность)           (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Место печати           _____________________

                        (подпись заявителя)

-----------------------------

     (1) В случае если заявителем/представителем заявителя представляется

иной документ,  удостоверяющий  личность,  то  графа  не   заполняется, к

заявлению приобщается копия (скан) указанного документа.

     (2) Заполняется для подтверждения малоимущности.

     (3) Заполняется для подтверждения малоимущности.

     (4) Заполняется для подтверждения малоимущности.

     (5) Заполняется для подтверждения малоимущности.

-----------------------------