Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 27.04.2022 N 84

"Приложение N 3
к технологической схеме государственной услуги
"Предоставление инвалидам, детям-инвалидам,
а также детям, оба родителя которых являются
инвалидами или один из родителей является

инвалидом и самостоятельно воспитывает детей
(ребенка), ежемесячной стипендии Сахалинской области"

                  Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление о назначении ежемесячной стипендии Сахалинской области

     1. <*> Заявитель Иванова Мария Ивановна,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета ХХХ-ХХХ-ХХХ ХХ,

1.2. принадлежность к гражданству Российская Федерация ________________,

1.3.  адрес   регистрации  по месту  жительства  (пребывания)  (почтовый

индекс,  наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

улицы,    номера   дома,  корпуса,  квартиры)  633000,  село  Березняки,

г. Южно-Сахалинск, ул. Лесная, д. 4, кв.2

________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

  месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                 документ, удостоверяющий личность))

1.4.    адрес     места  фактического   проживания   (почтовый   индекс,

наименование  региона,  района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

693000, г. Южно-Сахалинск, ул. Горная, д. 4, кв.2 _____________________,

1.5. номер телефона (контактный) 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ________________________

1.6. дата и место рождения _____________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа	Паспорт гражданина РФ
Серия, номер	ХХХХ ХХХХХХ	Дата выдачи	ДД.ММ.ГГГГ
Кем выдан	УМВД России по Сахалинской области

1.8. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

Х

жен.

1.9. Изменялись ли персональные данные заявителя Да ___________________

  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

        сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия	Сидорова
Имя	Мария
Отчество (при наличии)	Ивановна
Место изменения	г. Южно-Сахалинск
Дата изменения	ДД.ММ.ГГГГ

     2.   Представитель    заявителя  (представитель  заявителя,  опекун

(попечителя)    инвалида;    опекуна,   попечителя (приемного  родителя)

ребенка-инвалида - выбрать и нужное подчеркнуть подчеркнуть)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ____________________________________________________,

_______________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ___________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     3. <*> Прошу назначить ежемесячную стипендию Сахалинской области

3.1.    Сведение   о  лице,  по  отношению  к    которому   назначается

ежемесячная стипендия (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	Как инвалиду, обучающемуся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области
Х	На ребенка-инвалида (детей-инвалидов), обучающегося (обучающихся) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области
	На ребенка (детей), оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), обучающегося (обучающихся) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

3.2.   Обучение осуществляется  в  образовательной организации  по очной

форме    Да,    Сахалинский    государственный    университет,   693000,

г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 296

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

       наименование образовательной организации, почтовый адрес)

     4.  <***>  Сведения  о  детях-инвалидах, детях  в отношении которых

назначается ежемесячная стипендия:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Сергей Иванович
	СНИЛС<**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Серия ХХХХ номер ХХХХХХ, дата регистрации ДД.ММ.ГГГГ ЗАГС г. Южно-Сахалинска
	Число, месяц, год рождения	ДД.ММ.ГГГГ
	Пол (мужской, женский)	Мужской
	Гражданство	Российская Федерация
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))	Родитель
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес и период нахождения)	Нет
и т.д.

     5.  <***>  Сведения  о  составе  семьи  (при  назначении ежемесячной

стипендии    детям-инвалидам,    детям,  оба  родителя  которых  являются

инвалидами  или  один  из  родителей  является инвалидом и самостоятельно

воспитывает детей (ребенка)):

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)	Состоит в браке
Дата заключения (расторжения) брака	ДД.ММ.ГГГГ
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)	ЗАГС г. Южно-Сахалинска

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает: совместно

________________________________________________________________________

   (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

   отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

    установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3.  Сведения  о  супруге  и   (или)   втором   родителе,   проживающем

совместно  (при невозможности  указания сведений, указанных в подпунктах

5.3.4, 5.3.5 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии Иванов Иван Иванович,

5.3.2. Дата и место рождения: ДД.ММ.ГГГГ, г. Холмск, Сахалинской области,

5.3.3. СНИЛС <**> ______________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа	Паспорт гражданина РФ
Серия, номер	ХХХХ ХХХХХХ	Дата выдачи	ДД.ММ.ГГГГ
Кем выдан	УМВД России по Сахалинской области г. Корсаков, Сахалинской области

5.3.5. Гражданство: _ Российская Федерация

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по

причине: _______________________________________________________________

 (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

   лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

            отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________

________________________________________________________________________

            (указывается в случае раздельного проживания)

     6. <*> Способ выплаты:

6.1. Прошу перечислять (сделать отметку  в  соответствующем  квадрате  и

указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Х	Через почтовое отделение связи

      Номер почтового отделения связи: _________ N 1 ________

     6.2. стипендию на моего ребенка прошу перечислять через кредитную

организацию на его имя _________________________________________________

              (указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

     7. Обязательство:

     Обязуюсь  возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях  предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия   документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     Обязуюсь   в   месячный  срок  извещать  ГКУ  ЦСПСО  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13

Закона   Сахалинской   области  от  06.12.2010  N 112-ЗО  "О  социальной

поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

     8. Уведомление  о принятом решении прошу направить (выбрать один из

способов  информирования, сделав  отметку  в  соответствующем квадрате и

заполнить, соответствующее поле):

Х	Текстовое сообщение на номер телефона: __8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ____________________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

     10.   <*>    Достоверность   сведений,  указанных  в  заявлении,  и

ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
ДД.ММ.ГГГГ	Подпись	М.И. Иванова

-----------------------------

^<*> - _{разделы, обязательные для заполнения}

^<**> - _{заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия}

^<***> - _{заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)}

".