Приложение. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения, Администрацией города Бийска и ее структурными подразделениями

Приложение
к постановлению Администрации
города Бийска
от 14.04.2022 г. N 721

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения, Администрацией города Бийска и ее структурными подразделениями

Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

контактная информация ______________________________________________

____________________________________________________________________

    (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

руководствуясь  статьей 10.1   Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   заявляю   о   согласии  на

распространение ____________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование структурного подразделения

                   Администрации города Бийска)

____________________________________________________________________

                             (адрес)

____________________________________________________________________

                  (ИНН, ОГРН (если он известен)

моих персональных данных.

Сведения об информационных ресурсах _______________________________,

                                       (наименование структурного

                                       подразделения Администрации

                                              города Бийска)

посредством  которых   будет   осуществляться предоставление доступа

неопределенному кругу лиц к моим персональным данным:

___________________________________________________________________.

  (адрес: наименование протокола (http или https), сервиса (www),

    домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

Цель (цели) обработки персональных данных: _________________________

____________________________________________________________________

     Согласие распространяется на следующие персональные данные:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных 1	Разрешаю для распространения (да/нет)	Условия обработки/запреты на обработку персональных данных неограниченным кругом лиц 2	Условия передачи запреты на передачу персональных данных неограниченному кругу лиц 3
Персональные данные
Специальные категории персональных данных (при наличии)
Биометрические персональные данные

Настоящее согласие действует с "__" ______ ___ г. до достижения цели

(целей) обработки персональных данных или  в  течение срока хранения

информации. Данное  согласие может быть отозвано  в  любой момент по

моему требованию в письменной форме.

"__" ________ 20__ г. _______________ ______________________________

      (дата)             (подпись)         (расшифровка подписи)

1   Перечень персональных данных:  фамилия,   имя,   отчество   (при

наличии), год, месяц, дата рождения,  месторождения, адрес, семейное

положение,  образование,  профессия,  социальное  положение  доходы,

крутая   информация;  специальная  категория  персональных   данных:

расовая,    национальная   принадлежности,   политические   взгляды,

религиозные или философские убеждения,  состояние здоровья, интимной

жизни, сведения о судимости.

2   Заполняется по желанию   субъекта персональных данных.  В случае

незаполнения  полей условия   обработки или запреты   на   обработку

отсутствуют.

3   Заполняется по желанию  субъекта персональных данных.   В   поле

указывается один из следующих вариантов:

только по внутренней сети, обеспечивающей доступ  к  информации лишь

для строго определенных сотрудников (ВС);

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей (ИТС);

без передачи полученных персональных данных (БП).

И.о. заместителя Главы города

О.В. Казанцева