Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 марта 2022 г. N 370

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

Регистрационный номер _____________________    от_______________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

   о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

     деятельности в случаях, не связанных с дополнением адресов мест

      осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

     Регистрационный(е) N лицензии(й) _________________ от          20 г.

     предоставленной(ых) ________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

основания внесения изменений в реестр:

1_____* реорганизация юридического лица в форме преобразования

2_____* реорганизация  юридических  лиц  в  форме  слияния  (при  условии

наличия у каждого участвующего в слиянии юридического  лица  по состоянию

на  дату  государственной   регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

3_____* изменение наименования юридического лица

4_____* изменение места нахождения юридического лица

5_____* изменение    фамилии,     имени,     отчества     индивидуального

предпринимателя

6_____* изменение места жительства индивидуального предпринимателя

7_____* изменение    реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

8_____* изменение  почтового  адреса  места  осуществления лицензируемого

вида  деятельности  (далее - объекта)  при  его   неизменном  фактическом

нахождении

9_____* прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам

10____* прекращение  осуществления   отдельных   видов  работ  в  составе

лицензируемой деятельности

11____* реорганизация юридического лица в форме присоединения  лицензиата

к другому юридическому лицу

12____* изменение  наименования   филиала   лицензиата   в  случае,  если

нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение

в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата

13____* изменение наименования филиала иностранного юридического лица

(указать нужное)

                               Заявитель

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)
3	Фирменное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)
4	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам) / адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для основания N 3)	Выдан:
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: N __________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания N 3)	Выдан:
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: N _____________________
10	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса)	Наименование:
		Адрес:
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений, послуживших причиной внесения изменений в реестр лицензии, в Единый государственном реестр юридических лиц индивидуальных предпринимателей (за исключением оснований N 1, 3, 9 - 11)	Выдан:
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: N _____________________
12	Сведения о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса объекта;	Орган, издавший документ, N и дата документа:
		прежний адрес объекта:
	указать прежний и новый адреса объекта (для основания N 9)	новый адрес объекта:
13	Адреса объектов, по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания N 10)	дата прекращения: с	20	г
14	Адреса объектов, по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для основания N 11)	дата прекращения: с	20	г
15	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу	____* да ______* нет
16	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр (отказе во внесении изменений в реестр) лицензии	_____* в форме электронного документа _____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
17	Выписка из реестра лицензий	_____<*> Не требуется _____<*> В форме электронного документа
18	Контактный телефон, сотовый, факс
19	Адрес электронной почты

     *нужное указать

     В лице _____________________________________________________________

     Ф.И.О.  полностью,  должность  руководителя  постоянно  действующего

исполнительного    органа    юридического  лица/ Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на

основании доверенности)

действующего  на  основании:  устава /свидетельства   о   государственной

регистрации ИП /доверенности

                  (нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит  о  внесении  изменений   в  реестр   лицензий  на   осуществление

медицинской деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 202   г.                        ___________________________

                                              (ФИО, подпись или усиленная

                                   квалифицированная электронная подпись)

     К  заявлению  прилагаются  документы  и  сведения,  перечень которых

установлен   ст. 18  Федерального  закона  от  04.05.2011 г  N  99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности"