Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 23 марта 2022 г. N 374

Приложение N 7
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 12.04.2012 г. N 420

                                Формы

   представления сведений, необходимых для внесения изменений в реестр

    лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (в сфере

   обращения лекарственных средств для медицинского применения) в связи

   с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и

                    (или) перечня видов работ, услуг

    1. Сведения, подтверждающие наличие необходимых для осуществления

   лицензируемой деятельности соответствующих установленным требованиям

          помещений (за исключением медицинских организаций)

       _________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

N п/п	Вид и адрес объекта (с указанием почтового индекса и сведениями, содержащимися в ФИАС и ЕГРП)	Наименование и реквизиты документа о зарегистрированном в Росреестре* праве владения помещением: дата выдачи, вид права, срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРН, типографский N бланка	Реквизиты заключения Роспотребнадзора**: N, дата выдачи, типографский N бланка
1
2
и т.д.

* В  Едином   государственном   реестре   недвижимости   (за  исключением

медицинских организаций).

** сведения   о   наличии   санитарно-эпидемиологического   заключения  о

соответствии  помещений  требованиям  санитарных  правил  (за исключением

медицинских организаций).

     _____________ 20   г.

Руководитель организации - заявителя ИП _________________________________

                                          (подпись)       (Ф.И.О.)

 2. Сведения, подтверждающие наличие и соответствие работников заявителя

                       лицензионным требованиям

       _________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

     1. _________________________________________________________________

                          (вид и адрес объекта)

N п/п	Ф.И.О. руководителя аптечной организации, индивидуального предпринимателя, провизоров, фармацевтов, должность. Стаж работы по специальности для руководителя аптечной организации и индивидуального предпринимателя (для лиц с высшим образованием не менее 3 лет, со средним - не менее 5 лет)	Сведения о подготовке специалистов
		Уровень фармацевтического образование - высшее (среднее), реквизиты диплома об образовании Рег. N, дата выдачи, кем выдан, квалификация	Реквизиты документа о повышении квалификации, сертификата специалиста, (свидетельства об аккредитации): Рег. N, дата выдачи, кем выдан
1
2

     2.__________________________________________________________________

                      (вид и адрес объекта)

1
2

     _____________ 20   г.

     Руководитель организации - заявителя ИП ____________________________

                                              (подпись)       (Ф.И.О.)

     (Форма  рекомендуется  для систематизации  сведений по адресам  мест

осуществления деятельности)

     3. Сведения  о  наличии  необходимого оборудования для осуществления

фармацевтической деятельности

       _________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

     1.__________________________________________________________________

     (адрес аптечной организации)

     1.

     2.

     3.

     и т.д.

     (указать наименование и количество ед. оборудования)

     2.___________________________ ______________________________________

     (адрес аптечной организации

     1.

     2.

     3.

     (указать наименование и количество ед. оборудования)

     и т.д.

     _____________ 20   г.

Руководитель организации - заявителя ИП _________________________________

                                              (подпись)       (Ф.И.О.)

     (Форма  рекомендуется  для  систематизации  сведений по адресам мест

осуществления деятельности)

     4. Сведения, представляемые медицинскими организациями

       _________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

N п/п	Обособленные подразделения медицинской организации: вид и адрес объекта	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. N, дата выдачи	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (Ф.И.О. работника, реквизиты документа) Заполнение графы рекомендуется для систематизации сведений
1
2

     _____________ 20   г.

Руководитель организации - заявителя ____________________________________

                                       (подпись)      (Ф.И.О.)