Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 23 марта 2022 г. N 374

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 12.04.2012 г. N 420

Регистрационный номер: _______________________   от______________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                           КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

 о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической

    деятельности в случаях, не связанных с дополнением адресов мест

     осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг

  (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

     Регистрационный (е) N лицензии (й) _______________ от       20    г.

     предоставленной (ых) ________________ ______________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

основания внесения изменений в реестр лицензий:

1_____* реорганизация юридического лица в форме преобразования

2_____* реорганизация юридических лиц в форме слияния (при условии

наличия у каждого  участвующего в слиянии  юридического лица по состоянию

на  дату  государственной   регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

3_____* изменение наименования юридического лица

4_____* изменение места нахождения юридического лица

5_____* изменение     фамилии,     имени,     отчества    индивидуального

предпринимателя

6_____* изменение места жительства индивидуального предпринимателя

7_____* изменение   реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

8_____* изменение  почтового  адреса места  осуществления  лицензируемого

вида  деятельности  (далее - объекта)  при  его  неизменном   фактическом

нахождении

9_____* прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам

10____* прекращение   осуществления   отдельных  видов  работ  в  составе

лицензируемой деятельности

11____* реорганизация юридического лица в форме присоединения  лицензиата

к другому юридическому лицу

12____* изменение   наименования   филиала   лицензиата  в  случае,  если

нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение

в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата

13____* изменение наименования филиала иностранного юридического лица

(указать нужное)

                               Заявитель

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / филиала (фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ** данные документа, удостоверяющего его личность)
2	Сокращенное наименование - для юридического лица (если имеется)
3	Фирменное наименование - для юридического лица (если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (**адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
5	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
7***	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке
7.1	Наименование (полное и (в случае, если имеется) сокращенное) иностранного юридического лица
7.2	Наименование филиала (полное и (в случае, если имеется) сокращенное) иностранного юридического лица
7.3	Сведения об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Номер записи аккредитации: ______________
		Дата аккредитации ______________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для основания N 1)	Выдан:
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: N
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания N 1)	Выдан:
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: N
10	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса)	Наименование:
		Адрес:
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений, послуживших причиной внесения изменений в реестр лицензий, в Единый государственном реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (за исключением оснований N 1, 7 - 9)	Выдан:
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: N
12	Сведения о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса объекта; указать прежний и новый адреса объекта (для основания N 8)	Орган, издавший документ, N и дата документа: прежний адрес объекта: новый адрес объекта:
13	Адреса объектов, по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания N 9)	дата прекращения: с 20 г
14	Адреса объектов, по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для основания N 9)	дата прекращения: с 20 г
15	Адреса объектов с указанием перечня необходимых работ (для основания N 1; при количестве адресов более одного, указать в приложении к заявлению)	Адрес: добавить следующие виды работ: ____* розничная торговля, ____* отпуск, ____* изготовление лекарственных препаратов, ____* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ____* препаратов ____* средств
16	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу	____* да, ____* нет
17	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (отказе в внесении изменений в реестр лицензий) лицензии	____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
18	Выписка из реестра лицензий	____<*> Не требуется ____<*> В форме электронного документа
19	Контактный телефон, сотовый, факс
20	Адрес электронной почты

     *нужное указать

     В лице

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью,   должность   руководителя   постоянно   действующего

исполнительного   органа   юридического    лица/ Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на

основании доверенности)

действующего   на   основании:  устава /свидетельства  о  государственной

регистрации ИП /доверенности

                           (нужное подчеркнуть)

просит   внести    изменения   в   реестр   лицензий   на   осуществление

фармацевтической деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20   г.                       _____________________________

                                            (Ф.И.О, подпись или усиленная

                                   квалифицированная электронная подпись)

**Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных данных"  даю  свое  письменное    согласие   на

обработку  моих  персональных  данных,  а именно:  сбор,  систематизация,

накопление,  хранение  (в  том  числе  в  электронном  виде),  уточнение,

использование,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение  и  передачу

третьим лицам в соответствии с действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     В    случае    неправомерного    использования  представленных  мной

персональных  данных  настоящее  согласие  отзывается  путем  подачи мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

     К  заявлению  прилагаются  документы  и  сведения,  перечень которых

установлен   ст. 18  Федерального  закона  от  04.05.2011 г  N  99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности".