Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 23 марта 2022 г. N 374

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 12.04.2012 г. N 420

Регистрационный номер: _______________________   от______________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

  (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

                               Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (для доставки корреспонденции, с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
7***	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке
7.1	Наименование (полное и (в случае, если имеется) сокращенное) иностранного юридического лица
7.2	Наименование филиала (полное и (в случае, если имеется) сокращенное) иностранного юридического лица
7.3	Сведения об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц		Номер записи аккредитации: ______________
			Дата аккредитации ______________________
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей с указанием номера телефона и адреса электронной почты юридического лиц, индивидуального предпринимателя.		Выдан
			(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи: N _____________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан
			(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи: N _____________________________________
11	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время состоите на учете с указанием почтового индекса)		Наименование:
			Адрес:
12	Вид обособленного объекта (указать нужное)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии		Виды работ, осуществляемые на объекте
	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: ____* готовых лекарственных форм; ____* производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; ____* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			____* розничная торговля ____* отпуск, ____* изготовление лекарственных препаратов, ____* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ____* препаратов ____* средств
	Аптека как структурное подразделение медицинской организации: ____* готовых лекарственных форм; ____* производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; ____* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов; ____* производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов;			____* розничная торговля ____* отпуск, ____* изготовление лекарственных препаратов, ____* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ____* препаратов ____* средств
	____* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации			____* розничная торговля ____* хранение, ____* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
	____* Аптечный киоск			____* розничная торговля ____* хранение, ____* перевозка лекарственных препаратов
	Индивидуальный предприниматель			____* розничная торговля ____* хранение, ____* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
	Обособленные подразделения медицинской организации**, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (с указанием их вида - ФАП, амбулатория и т.д.)			____* розничная торговля ____* хранение, ____* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
13	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		____* да; ____* нет
14	Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии		____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
15	Выписка из реестра лицензий		____<*> Не требуется ____<*> В форме электронного документа
16	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
17	Адрес электронной почты (при наличии)

           *нужное указать;            указать ОКПО:

     **  медицинские  организации:  (центры,  (отделения) общей врачебной

(семейной)  практики,  амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские

пункты),    расположенные   в  сельских  населенных  пунктах,  в  которых

отсутствуют аптечные организации.

     <***>  7  для  иностранного  юридического лица, филиала иностранного

юридического    лица  -  участника  проекта  международного  медицинского

кластера.

     В лице______________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью,   должность   руководителя   постоянно   действующего

исполнительного    органа   юридического   лица/ Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на

основании доверенности)

действующего  на   основании:   устава /свидетельства  о  государственной

регистрации ИП /доверенности.

                         (нужное подчеркнуть)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20   г.                       _____________________________

                                            (Ф.И.О, подпись или усиленная

                                   квалифицированная электронная подпись)

***Настоящим  во исполнение  требований Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  письменное  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  сбор, систематизация,

накопление,  хранение  (в  том  числе  в  электронном  виде),  уточнение,

использование,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение  и  передачу

третьим  лицам в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     В    случае    неправомерного    использования  представленных  мной

персональных  данных  настоящее  согласие  отзывается  путем  подачи мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

     К  заявлению  прилагаются  документы  и  сведения,  перечень которых

установлен  ч. 3  ст. 13  Федерального  закона от 04.05.2011 г N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных   видов  деятельности"  и  п. 7  Положения  о

лицензировании        фармацевтической     деятельности,    утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г N 1081