Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Главы Волоколамского городского округа Московской области от 25 апреля 2022 г. N 278 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача согласия на строительство, реконструкцию в границах полосы отвода и придорожной полосы и на присоединение (примыкание) к автомобильным дорогам общего пользования местного значения Волоколамского городского округа"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача согласия на строительство, реконструкцию в границах полосы отвода и придорожной полосы и на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования местного значения на территории Волоколамского городского округа Московской области"
- Приложение 11
Приложение 11
Приложение 11
к регламенту предоставления
Муниципальной услуги
Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса
кому: Администрации Волоколамского городского округа
От кого ______________________________________________
______________________________________________________
Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН /
______________________________________________________
______________________________________________________
ФИО физического лица, паспортные данные
______________________________________________________
______________________________________________________
Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс
______________________________________________________
______________________________________________________
8 (_____________)_________________
______________________________________________________
Телефон
______________________________________________________
8 (_______________)________________
______________________________________________________
Моб. Телефон
______________________________________________________
Электронная почта
______________________________________________________
Заявление
Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
название объекта капитального строительства,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
объектов непредназначенных, для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Месторасположение объекта, с указанием района Московской области, населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км.