Приложение 11

Приложение 11

к регламенту предоставления

Муниципальной услуги

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

кому: Администрации Волоколамского городского округа

От кого ______________________________________________

______________________________________________________

Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН /

______________________________________________________

______________________________________________________

ФИО физического лица, паспортные данные

______________________________________________________

______________________________________________________

Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

______________________________________________________

______________________________________________________

8 (_____________)_________________

______________________________________________________

Телефон

______________________________________________________

8 (_______________)________________

______________________________________________________

Моб. Телефон

______________________________________________________

Электронная почта

______________________________________________________

Заявление

Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

объектов непредназначенных, для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с указанием района Московской области, населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество машин в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи с устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на бумажном носителе, указать МФЦ

Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

	/		/
Должность		Подпись		Фамилия И.О.

М.П.

______________________________

Дата