Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 8

к Регламенту предоставления

Муниципальной услуги

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

кому: Администрации Волоколамского городского округа

От кого ______________________________________________

______________________________________________________

Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН /

______________________________________________________

______________________________________________________

ФИО физического лица, паспортные данные

______________________________________________________

______________________________________________________

Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

______________________________________________________

______________________________________________________

8 (_____________)_________________

______________________________________________________

Телефон

______________________________________________________

8 (_______________)________________

______________________________________________________

Моб. Телефон

______________________________________________________

Электронная почта

______________________________________________________

Заявление

Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и условия, на установку рекламной конструкции, информационных щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта, с указанием района Московской области, населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о возможных звуковых сигналах, издаваемых рекламой и их мощность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о параметрах световых и осветительных устройств рекламного щита

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на бумажном носителе, указать МФЦ

Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим подтверждаю соответствие конструкций рекламного щита, информационного щита, указателя, а также несущих конструкций его крепления, включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам, достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

	/		/
Должность		Подпись		Фамилия И.О.

М.П.