Приложение 9

Приложение 9

к Регламенту предоставления

Муниципальной услуги

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

кому: Администрации Волоколамского городского округа

От кого ______________________________________________

______________________________________________________

Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН /

______________________________________________________

______________________________________________________

ФИО физического лица, паспортные данные

______________________________________________________

______________________________________________________

Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

______________________________________________________

______________________________________________________

8 (_____________)_________________

______________________________________________________

Телефон

______________________________________________________

8 (_______________)________________

______________________________________________________

Моб. Телефон

______________________________________________________

Электронная почта

______________________________________________________

Заявление

Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода, электрокабель, воздушные линии, лини связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС, напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на бумажном носителе, указать МФЦ

Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

Заявитель

	/
Фамилия И.О.		Подпись

Дата