Приложение 4. Форма запроса о предоставлении услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма запроса
о предоставлении услуги

                                        _________________________________

                                            (наименование Организации)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (ФИО (последнее при наличии)

                                        заявителя, адрес места жительства

                                        и (или) пребывания (регистрации),

                                            контактный телефон, адрес

                                         электронной почты (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

                           (ФИО (последнее при наличии)

ребенка, поступающего) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                         поступающего)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________ в ____________

класс Вашей школы.

     Окончил (а)____классов _____________________________________________

                                      (наименование Организации)

     Изучал (а) ________________________ язык (при приеме  в 1-й класс не

заполняется).

/-\  отметить  при  наличии  права  внеочередного,  первоочередного   или

\-/  преимущественного приема

/-\  даю    согласие    на    обучение    ребенка    по    адаптированной

\-/  общеобразовательной      программе     (при    наличии    заключения

     психолого-медико-педагогической комиссии)

/-\  даю    согласие    на  обучение  по  адаптированной  образовательной

\-/  программе   (при   поступлении   лица,   достигшего   возраста    18

     (восемнадцати) лет,  на обучение по адаптированной   образовательной

     программе    при    условии   реализации    такой    программы     в

     общеобразовательной организации)

/-\  отметить  при  потребности  ребенка  или  поступающего в обучении по

\-/  адаптированной  образовательной  программе  и   (или)   в   создании

     специальных условий    для    организации    обучения  и  воспитания

     обучающегося  с ограниченными  возможностями здоровья в соответствии

     с   заключением    психолого-медико-педагогической   комиссии   (при

     наличии)  или  инвалида (ребенка-инвалида)    в    соответствии    с

     индивидуальной  программой реабилитации  (при    условии  реализации

     таких  программ  обучения  в общеобразовательной организации)

/-\  отметить   в  случае  выбора  языка  ______________  (указать  язык)

\-/  образования  (в  случае  получения  образования  на родном языке  из

     числа языков  народов  Российской  Федерации  или  на    иностранном

     языке,  при условии реализации  программы  обучения    на  выбранном

     языке  в общеобразовательной организации)

/-\  отметить  в случае выбора родного языка _____________ (указать язык)

\-/  из  числа  языков народов Российской Федерации (в случае  реализации

     права на  изучение  родного языка из числа языков народов Российской

     Федерации, в  том  числе  русского  языка  как  родного  языка,  при

     условии    реализации    программ   обучения   на   родном   языке в

     общеобразовательной организации)

/-\  отметить    в    случае  выбора  государственного  языка  республики

\-/  Российской Федерации (в  случае  предоставления  общеобразовательной

     организацией возможности изучения государственного языка  республики

     Российской Федерации)

/-\  с  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

\-/  со     свидетельством    о    государственной       аккредитации,  с

     общеобразовательными    программами   и     другими     документами,

     регламентирующими  организацию  и осуществление      образовательной

     деятельности,   права  и  обязанности обучающихся ознакомлен.

/-\  Настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку моих персональных

\-/  данных и (или) персональных данных ребенка _________________________

     ____________________________________________________________________

                          (ФИО (последнее при наличии)

     в   порядке,   установленном законодательством Российской Федерации.

     Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     К заявлению прилагаю:

     1. _______________________________________

     ___________________                            "__" __________ 202__

        (подпись)