Приложение N 18. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 18

                                                               Утверждена

                                                                 приказом

                                          департамента природных ресурсов

                                           и экологии Воронежской области

                                                от 7 апреля 2022 г. N 136

                                                                    Форма

                ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ

                           ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                     Протокол отбора проб (образцов)

     "___" _____________ 20__ г. N___                 ___________________

          (дата составления)                          (место составления)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол, N

и дата выдачи служебного удостоверения)

при проведении __________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

                  (наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 81 Федерального закона от  31.07.2020  N 248-ФЗ

"О  государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном     контроле в

Российской     Федерации"     проведен     отбор     проб      (образцов)

_________________________________________________________________________

(указывается перечень проб (образцов) с указанием вида, количества и иных

идентификационных признаков,  необходимых  для  проведения  исследования,

экспертизы, место отбора проб (образцов), упаковка)

Сведения о контролируемом лице (его представителе), присутствовавшем  при

отборе проб (образцов) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,  организационно-правовая  форма  юридического    лица, его

регистрационный номер (ОГРН,  ИНН),  юридический  и  фактический  адреса,

фамилия,  имя,  отчество  индивидуального  предпринимателя,   гражданина,

регистрационный   номер   индивидуального   предпринимателя,   полномочия

представителя)

или  с применением видеозаписи __________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  сведения  о   технических   средствах,     используемых для

проведения видеозаписи, дата, время и место, а также  условия  проведения

видеозаписи)

которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьей  36,

частью 2 статьи 11, частью 12 статьи 65 Федерального закона от 31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской  Федерации",  статьей  51  Конституции  Российской  Федерации,

статьями 25.1, 25.3,  25.4,  25.5,  25.6  КоАП  РФ,  а  именно:  лицо,  в

отношении которого  ведется  производство  по  делу  об  административном

правонарушении, вправе знакомиться  со  всеми  материалами  дела,  давать

объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства  и  отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, услугами переводчика, а также

иными процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ.

     В услугах переводчика не нуждаюсь, русским языком владею хорошо.

     _____________________________ ____________ ____________________

      должность, фамилия, инициалы   (подпись)      (дата)

     Сведения о специалисте  (если привлекался): ________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания,

_________________________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего наличие специальных познаний)

которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные  статьей  34

Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О  государственном  контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" ст. 25.8  КоАП

РФ, и он предупрежден об административной ответственности в  соответствии

со статьями 17.7, 17.9 КоАП РФ.

  _________________________________ ____________ _________________

     должность, фамилия, инициалы   (подпись)       (дата)

В присутствии двух понятых:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ,

а  именно:  понятой  вправе  делать  замечания  по   поводу   совершаемых

процессуальных  действий.  Замечания  понятого   подлежат     занесению в

протокол.

Замечания                                                        понятых:

________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       1) ________________  2) ________________

            (подпись)            (подпись)

     Взятие проб и  образцов проводилось с применением следующих способов

фиксации вещественных доказательств:

_________________________________________________________________________

(указываются конкретные способы фиксации:  фото-  и  видеозапись  и  иные

установленные способы)

     К протоколу отбора проб прилагаются ________________________________

Замечания,  заявления,  объяснения,  ходатайства,  поступившие  во  время

отбора проб (образцов) __________________________________________________

Протокол отбора проб (образцов) прочитан (переведен мне на язык), понятен

_________________________________________________________________________

     Понятые: 1. __________________ _____________________________________

                      (подпись)             (инициалы, фамилия)

              2. _________________ ______________________________________

                     (подпись)              (инициалы, фамилия)

      Лицо,   у    которого    отобраны   пробы и образцы  (его  законный

 представитель, защитник), либо лицо,  в отношении   которого  возбуждено

дело об административном правонарушении:

     _____________________________  ______________ ______________________

      должность, фамилия, инициалы    (подпись)       (дата)

____________________________________________________ ___________

(сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих  полномочия  законного

представителя, защитника)

     С протоколом ознакомлены

иные участники: ______________ _____________________________

                    (подпись)     (инициалы, фамилия)

     Копию настоящего протокола получил: "___" ______________ 20__ г.

     _________________________________ __________ ________________

        должность, фамилия, инициалы   (подпись)     (дата)

     От подписи в протоколе отказался:

_________________________________________________________________________

(подпись должностного лица, составившего протокол)