Приложение N 1. Форма заявления с согласием на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки в виде
обеспечения новогодними
подарками детей из
семей отдельных категорий

Форма

                                     Руководителю МКУ

                                     "Территориальное управление

                                     по взаимодействию

                                     администрации города с

                                     населением"

                                     Л.Н. Сумбуловой

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      телефон: ____________________

                                      _____________________________

Заявление

Прошу выдать новогодний подарок, моему ребенку:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения
1
2
3

Приложение:

Наименование документа	Вид документа	количество

Копии с оригиналами сверены, оригиналы мне возвращены.

Я, даю согласие МКУ "Территориальное управление по

взаимодействию администрации города с населением",

расположенному по адресу: г. Новороссийск, ул. Московская,

д. 8 на обработку своих персональных данных, указанных мною

в заявлении и прилагаемых документах для предоставления

муниципальной услуги. Я проинформирован, что под

обработкой персональных данных понимаются действия (операции)

с персональными данными в рамках исполнения Федерального  закона

от 27 июля 2006 года N 152 "О персональных данных",

конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках

исполнения специалистами законодательства РФ.

  Срок согласия: бессрочный.

 Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" __________________202 ___г.  __________________________

                                    (ФИО, подпись заявителя)

Документы принял:

"____" _____________202 ___г.      __________________________

(должность ,ФИО,)                    (подпись специалиста)

Расписку о приеме заявления о выдаче новогоднего подарка получил

______________________

ФИО заявителя, дата

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова