Приложение N 1. Инструкция по профилактике парентеральных инфекций (ВИЧ-инфекции) у медицинских работников

Приложение N 1
к приказу департамента
здравоохранения
от 8 апреля 2022 г. N 405

Инструкция
по профилактике парентеральных инфекций (ВИЧ-инфекции) у медицинских работников

Мероприятия по профилактике парентеральных инфекций у медицинских работников проводят исходя из положения о том, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция и других), и в частности они сводятся к максимальному предотвращению возможности попадания инфицированного материала на кожу, слизистые и кровеносное русло персонала.

Контактными лицами считаются медицинские работники в случае возникновения риска инфицирования гемоконтактными инфекциями при оказании помощи пациентам, то есть имевшие возможность инфицироваться от них исходя из известных механизмов, путей и факторов передачи возбудителей вышеуказанных инфекций.

Ситуация, когда при осуществлении медицинских манипуляций происходит попадание биологических и/или патологических жидкостей пациента на слизистые оболочки или кожу медицинского работника (как поврежденную, так и неповрежденную при большой площади контакта и/или продолжительном времени контакта), в результате чего возникает риск профессионального инфицирования, расценивается как аварийная и подлежит обязательной регистрации.

Необходимо помнить, что в условиях медицинских организаций не только медицинские работники, но и уборщики помещений могут контактировать с биологическими жидкостями больных. Поэтому аварийные ситуации с ними также подлежат учету.

Универсальные меры предосторожности распространяются на биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ:

- кровь и ее компоненты

- сперма

- вагинальное отделяемое

- грудное молоко

- любые жидкости с видимой примесью крови

- внутренние жидкости организма, в обычных условиях не выделяемые во внешнюю среду (синовиальная, спинномозговая, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и пр.).

Контакт содержащих вирус биологических жидкостей с неповрежденной кожей обычно не представляет риск инфицирования. Однако если площадь контакта была большой, и время контакта было продолжительным, следует принимать во внимание возможность инфицирования ВИЧ-инфекцией ¹.

Универсальные меры предосторожности не распространяются на следующие жидкости (без примеси крови!):

- каловые массы

- выделения из носа

- пот

- слезную жидкость

- мочу

- рвотные массы

- слюну

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

- ВИЧ-статус пациента, стадия заболевания пациента

- степень нарушения целостности тканей

- степень контаминации инструментария

- получает ли пациент ВААРТ

- наличие у пациента резистентных штаммов ВИЧ

- своевременное проведение работнику химиопрофилактики

- обработка раневой поверхности после травмы

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо соблюдать следующие требования:

- Обеспечить выполнение необходимых профилактических прививок в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Специалистов, выполняющих работы с ПБА, в отношении которых разработаны средства специфической профилактики, приведенные в календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям, необходимо вакцинировать против тех ПБА, работа с которыми входит в круг его профессиональных обязанностей. При выявлении у работающего специалиста медицинских противопоказаний, допуск к работе осуществляют на основании личного заявления работника и отдельного приказа руководителя организации ²;

- в кабинетах, где возможен контакт персонала с биологическими жидкостями и кровью пациентов, иметь укладку экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи ³;

- при осуществлении манипуляций надевать медицинские перчатки, халат, шапочку, маску, закрытую сменную обувь, выходить в которых за пределы отделения, лаборатории МО запрещается. Сменная обувь персонала должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции. Для клинико-диагностической лаборатории, в зависимости от характера проводимой работы, типы используемых средств индивидуальной защиты (СИЗ) определяются в соответствии со степенью опасности ПБА и Приложением 3 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". Соответствующие СИЗ одевают поверх рабочей одежды;

- обеспечить меры предосторожности при выполнении манипуляций с колющими и режущими (иглы, ножницы и т.п.) инструментами;

- собирать упавшие на пол иглы с помощью щетки и совка, магнита;

- после использования острые предметы сбрасываются в одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры) ⁴;

отсоединение иглы от шприца осуществляется одним из способов: снятие иглы с помощью иглосъемника, отсечение иглы с помощью иглоотсекателя с интегрированным непрокалываемым контейнером для игл, деструкция иглы с помощью деструктора игл (устройства для сжигания игл путем воздействия высокой температуры) ⁵;

- при сборе медицинских отходов запрещается: вручную разрушать, разрезать медицинские отходы классов Б и В в целях их обеззараживания; снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции; прессовать контейнеры с иглами, конструкция которых допускает рассыпание игл после прессования; пересыпать (перегружать) неупакованные медицинские отходы классов Б и В из одной емкости в другую; утрамбовывать медицинские отходы классов Б и В; осуществлять любые манипуляции с медицинскими отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды; использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов; устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора медицинских отходов на расстоянии менее 1 метра от нагревательных приборов ⁶;

при транспортировке биоматериал должен помещаться в пробирки, закрывающиеся резиновыми или полимерными пробками, бланки направлений в клинико-диагностическую лаборатории категорически запрещается помещать в пробирки с кровью, нельзя также оборачивать ими пробирки, они вкладываются в отдельный пакет ⁷;

транспортировка биоматериала должна осуществляться в закрытых контейнерах, регулярно подвергающихся дезинфекционной обработке. Для обеспечения обеззараживания при случайном истечении биологической жидкости необходимо транспортировать в штативах, поставленных в контейнеры, биксы или пеналы, на дно которых необходимо укладывать салфетку, смоченную дезинфицирующим раствором ⁸;

- пипетировать ртом, переливать кровь, сыворотку через край пробирки; при работе с кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями запрещается ⁹;

- если пробы при поступлении в лабораторию находятся в поврежденном или протекающем контейнере, то этот контейнер должен открывать в боксах биологической безопасности обученный персонал, одетый в соответствующие защитные средства, чтобы избежать протечки или образования аэрозолей. Если загрязнение значительное или если проба расценена как неприемлемо испорченная, ее следует, не открывая, удалить с соблюдением условий безопасности ¹⁰;

- при эксплуатации центрифуг необходимо соблюдать следующие требования: при загрузке центрифуг стаканами или пробирками соблюдать правила попарного уравновешивания; перед включением центрифуг в электрическую сеть необходимо проверить прочность крепления крышки к корпусу; включать центрифугу в электрическую сеть следует плавно при помощи реостата, после отключения необходимо дать возможность ротору остановиться, тормозить ротор рукой запрещается ¹¹;

- в ходе проведения манипуляций персонал не должен вести записи, использовать телефон, персональные мобильные устройства и другие предметы, не имеющие отношения к выполнению процедуры или осмотру пациента, а также принимать пищу на рабочем месте ¹².

Алгоритм действия работников в случае аварийной ситуации

При возникновении аварийных ситуаций сотрудники обязаны незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения парентеральными инфекциями и поставить в известность администрацию учреждения:

- в случае порезов и уколов перчатки обработать салфеткой, смоченной дезинфицирующим средством, снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой и дважды обработать 70% спиртом, смазать ранку 5% спиртовым раствором йода, заклеить поврежденные места лейкопластырем ^{13, 14};

- при попадании крови и других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом, тщательно высушивают полотенцем однократного использования, дважды обрабатывают спиртосодержащим антисептиком или 70% спиртом ^{13, 14};

- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой (не тереть) ^{13, 14.}

- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду, СИЗ: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования ^13.

При аварийной ситуации, сопряженной с риском инфицирования, используется укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, состав которой определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 января 2018 года N 1н (далее по тексту - укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций).

Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций

1 Лекарственные препараты
N	Код АТХ	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ)	Лекарственный препарат	Лекарственная форма
1.1	Антисептики и дезинфицирующие средства
1.1.1	D08AG03	йод	йод [калия йодид + этанол]	раствор для наружного применения 5%
1.1.2	D08AX08	этанол	этанол	раствор для наружного применения 70%
2 Медицинские изделия
N	Наименование медицинского изделия			Кол-во, не менее
2.1	Бинт марлевый медицинский стерильный (5 м х 10 см)			2 шт.
2.2	Лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см х 7,2 см)			3 шт.
2.3	Салфетка марлевая медицинская стерильная (не менее 16 см х 14 см, N 10)			1 уп.

Примечания:

1. Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций подлежит комплектации лекарственными препаратами, зарегистрированными в Российской Федерации, в первичной упаковке или во вторичной (потребительской) упаковке без изъятия инструкции по применению лекарственного препарата.

2. Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций размещается в чехле (контейнере) с прочными замками (фиксаторами). Материал и конструкция чехла (контейнера) должны обеспечивать многократную дезинфекцию.

3. По истечении сроков годности лекарственные препараты, медицинские изделия, предусмотренные настоящими требованиями, подлежат списанию и уничтожению (утилизации) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. В случае использования лекарственных препаратов, медицинских изделий, предусмотренных настоящими требованиями, укладку экстренной профилактики парентеральных инфекций необходимо пополнить.

4. Не допускается использование медицинских изделий, предусмотренных настоящими требованиями, в случае нарушения их стерильности.

5. Не допускается использование, в том числе повторное, лекарственных препаратов, медицинских изделий, предусмотренных настоящими требованиями, загрязненных кровью и (или) другими биологическими жидкостями.

После аварийной ситуации необходимо незамедлительно обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, а также контактировавшее с ним лицо, обследование проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца крови для стандартного тестирования на ВИЧ в диагностических тестах, одновременно выявляющих антитела к ВИЧ 1, 2 и антиген р24. ¹⁵. Обследование на ВИЧ пациента и работника (код 125) проводится после до- и послетестового консультирования, после получения добровольного информированного согласия, оформленного письменно. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения ВИЧ-инфекцией (как в случае выявления или ранее установленного диагноза ВИЧ-инфекция, так и при отрицательных результатах обследования на ВИЧ-инфекцию), и контактного лица хранятся в течение 12 месяцев в клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ "Брянский областной центр СПИД" ¹⁵.

Лицо, которое может являться потенциальным источником заражения необходимо опросить о наличии ВИЧ-инфекции, носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая - женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают незамедлительно, при появлении дополнительной информации схема корректируется ¹⁶.

Прием АРВП должен быть начат в течение первых 2-х часов после аварии, но не позднее 72 часов согласно схемам химиопрофилактики (3-мя и более антиретровирусными препаратами в течение 4-х недель) ¹⁷, и после получения письменного информированного согласия.

Срок диспансерного наблюдения работников, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, составляет 1 год; периодичность обследования на антитела к ВИЧ (метод иммуноферментного анализа): в день (ближайшие дни после) аварийной ситуации, в дальнейшем через 1, 3, 6, 12 месяцев после аварии ¹⁸.

Постконтактная профилактика заражения ВИЧ (ПКП ВИЧ) назначается:

- следующим контингентам: медработники и другие лица, пострадавшие при оказании помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией;

- при следующих видах контактов: контакт с кровью, окрашенной кровью слюной, грудным молоком, выделениями из половых органов, спинномозговой, амниотической, перитонеальной, синовиальной, плевральной и перикардиальной жидкостями;

- при следующих типах контакта:

- через слизистые оболочки (попадание брызг в глаза, нос или полость рта);

- парентеральный ¹⁹.

ПКП ВИЧ не требуется в следующих случаях:

- при доказанном положительном ВИЧ-статусе контактного лица (медработника);

- при доказанном ВИЧ-отрицательном статусе источника (пациента);

- при контакте с биологическими жидкостями, не представляющими существенного риска: слезная жидкость, слюна без примеси крови, моча, пот. ¹⁹

В случае аварийной ситуации у сотрудника клинико-диагностической лаборатории при работе с биологическим материалом и отсутствии данных о результатах обследования источника(ов) инфекции, тактика определяется врачами инфекционистами и эпидемиологами комиссионно.

Схемы для постконтактной профилактики ВИЧ:

- в качестве предпочтительной основы режима для ПКП ВИЧ-инфекции рекомендуется Тенофовир (300 мг 1 раз в сутки) + Ламивудин (300 мг 1 раз в сутки);

- в качестве предпочтительного третьего препарата для ПКП ВИЧ рекомендуется Долутегравир (50 мг 1 раз в сутки);

- при условии доступности, препараты Атазанавир + Ритонавир, Дарунавир + Ритонавир, Лопинавир + Ритонавир, Ралтегравир могут рассматриваться как альтернативные варианты третьего препарата для ПКП ВИЧ ¹⁹.

Профилактическое лечение работнику, оказавшемуся в аварийной ситуации, назначается только после предварительной консультации с врачом-эпидемиологом и врачом-инфекционистом Учреждения, которые проводят консультирование работника, оценивают риск возможного инфицирования и в случае необходимости назначают препараты для проведения ПКП ВИЧ.

Работник, находящийся на диспансерном наблюдении, не отстраняется от выполнения профессиональных обязанностей. Рекомендации пострадавшему:

- для женщин - избегать беременности и кормления грудью;

- отказ от сдачи крови, тканей или спермы;

- использование презервативов до подтверждения отрицательного результата на ВИЧ;

- соблюдения стандартных мер предосторожности на рабочем месте при имеющемся риске профессионального контакта;

- проведение лабораторных исследований с целью выявления противопоказаний к АРВ-препаратам и определению исходных показателей для дальнейшей потенциальной оценки побочных эффектов лечения (по назначению врача-инфекциониста).

------------------------------

^1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения МЗ РФ "ВИЧ-инфекция у взрослых" КР79/1 2020 г. (Приложение Д)

^2.СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", п. 158

^3.Приказ Минтруда России от 18.12.2020 N 928н "Об утверждении правил по охране труда в медицинских организациях", п. 220.

^4.СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий", п. 175.

^5.МУ 3.1.2313-08. 3.1. "Профилактика инфекционных заболеваний. Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения. Методические указания", п. 4.4.1.2;

^6.СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий", п. 194.

^7.Приказ Минтруда России от 18.12.2020 N 928н "Об утверждении правил по охране труда в медицинских организациях", п. 182.

^8.Приказ Минтруда России от 18.12.2020 N 928н "Об утверждении правил по охране труда в медицинских организациях", п. 228.

^9.Приказ Минтруда России от 18.12.2020 N 928н "Об утверждении правил по охране труда в медицинских организациях", п. 185.

^10.Приказ Минтруда России от 18.12.2020 N 928н "Об утверждении правил по охране труда в медицинских организациях", п. 189.

^11.Приказ Минтруда России от 18.12.2020 N 928н "Об утверждении правил по охране труда в медицинских организациях", п. 198.

^12.СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", п. 3470

^13.СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", п. 3472.

^14.СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", п. 675.

^15.СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", п. 676.

^16.СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", п.п. 607, 606

^17.СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", п. 677.

^18. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения МЗ РФ "ВИЧ-инфекция у взрослых" КР79/1, 2020 г. (Глава 5, раздел 1).

^19. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения МЗ РФ "ВИЧ-инфекция у взрослых" КР79/1, 2020 г. (Глава 5, раздел 1).