Приложение 4. Форма запроса о предоставлении услуги

Приложение 4
к Регламенту

Форма запроса
о предоставлении услуги

                                        _________________________________

                                           (наименование Организации)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (ФИО (последнее при наличии)

                                        заявителя, адрес места жительства

                                        и (или) пребывания (регистрации),

                                             контактный телефон, адрес

                                          электронной почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу принять ______________________________________________________

                    (ФИО (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                               поступающего)

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________в ___________

класс Вашей школы.

     Окончил (а)____классов _____________________________________________

                                    (наименование Организации)

     Изучал(а)______________язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

/-\

\-/  отметить   при  наличии  права  внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема

/-\

\-/  даю    согласие    на    обучение    ребенка    по    адаптированной

общеобразовательной        программе        (при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии)

/-\

\-/  даю    согласие    на  обучение  по  адаптированной  образовательной

программе  (при  поступлении  лица, достигшего возраста 18 (восемнадцати)

лет,  на обучение по адаптированной образовательной программе при условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации)

/-\

\-/  отметить  при  потребности  ребенка  или  поступающего в обучении по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации    (при    условии  реализации  таких  программ  обучения  в

общеобразовательной организации)

/-\

\-/  отметить   в  случае  выбора  языка  ______________  (указать  язык)

образования  (в  случае  получения  образования  на родном языке из числа

языков  народов  Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке,  при

условии    реализации    программы    обучения    на  выбранном  языке  в

общеобразовательной организации)

/-\

\-/  отметить  в случае выбора родного языка _____________ (указать язык)

из  числа  языков народов Российской Федерации (в случае реализации права

на  изучение  родного языка из числа языков народов Российской Федерации,

в  том  числе  русского  языка  как родного языка, при условии реализации

программ обучения на родном языке в общеобразовательной организации)

/-\

\-/  отметить    в    случае  выбора  государственного  языка  республики

Российской    Федерации   (в  случае  предоставления  общеобразовательной

организацией   возможности  изучения  государственного  языка  республики

Российской Федерации)

/-\

\-/  с  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся ознакомлен.

/-\

\-/  Настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку моих персональных

данных и (или) персональных данных ребенка

_________________________________________________________________________

                       (ФИО (последнее при наличии)

в порядке,  установленном законодательством Российской Федерации.  Данное

согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     К заявлению прилагаю:

     1._______________________________________

     ___________________                            "__" __________ 202__

         (подпись)