Приложение. Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Приложение
к Административному регламенту
предоставления министерством образования
и молодежной политики Рязанской области
государственной услуги "Выдача
предварительных разрешений на усыновление
(удочерение) детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

	Министру образования и молодежной политики Рязанской области
	от ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

              ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

                           НА УСЫНОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА

Я (Мы), _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

принадлежность к гражданству ____________________________________________

                                       (указывается гражданство)

паспорт: серия __________ N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

проживающий(ие) по адресу _______________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

и _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо

           в случае обращения обоих супругов)

принадлежность к гражданству ____________________________________________

                                      (указывается гражданство)

паспорт: серия __________ N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

проживающий(ие) по адресу _______________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты ________________________________________________,

прошу(просим) выдать     предварительное    разрешение   на   усыновление

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

(место жительства на территории Рязанской области до выезда за пределы

           территории Российской Федерации (при наличии)

проживающего по адресу __________________________________________________

Сведения о родителях несовершеннолетнего:

мать ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

(место жительства на территории Рязанской области до выезда за пределы

       территории Российской Федерации (при наличии),

отец ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

________________________