Приложение. Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Приложение
к Административному регламенту
предоставления министерством образования
и молодежной политики Рязанской области
государственной услуги "Выдача
предварительных разрешений на усыновление
(удочерение) детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

	Министру образования и молодежной политики Рязанской области
	от ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

              ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

                           НА УСЫНОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА

Я (Мы), _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

принадлежность к гражданству ____________________________________________

                                       (указывается гражданство)

паспорт: серия __________ N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

проживающий(ие) по адресу _______________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

и _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо

           в случае обращения обоих супругов)

принадлежность к гражданству ____________________________________________

                                      (указывается гражданство)

паспорт: серия __________ N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

проживающий(ие) по адресу _______________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты ________________________________________________,

прошу(просим) выдать     предварительное    разрешение   на   усыновление

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

(место жительства на территории Рязанской области до выезда за пределы

           территории Российской Федерации (при наличии)

проживающего по адресу __________________________________________________

Сведения о родителях несовершеннолетнего:

мать ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

(место жительства на территории Рязанской области до выезда за пределы

       территории Российской Федерации (при наличии),

отец ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

(место жительства на территории Рязанской области до выезда за пределы

     территории Российской Федерации (при наличии),

Я (мы),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  (-  ем) согласие на обработку и использование    моих   персональных

данных,  содержащихся  в настоящем заявлении и представленных мною (нами)

документах.

Я    (мы)   предупрежден(ны)  об     ответственности  за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

К заявлению прилагаю (-ем) следующие документы:

копия  свидетельства  о рождении ребенка, заверенная    в   установленном

законодательством Российской Федерации порядке;

согласие ребенка, достигшего 10-летнего возраста, на усыновление;

согласие    родителя(ей)    ребенка       на      усыновление  (документ,

подтверждающий    наличие    одного   из  обстоятельств,  при  которых  в

соответствии    с  Семейным  кодексом  Российской  Федерации  усыновление

ребенка допускается без согласия родителей);

заключение    компетентного  органа  государства     об    обоснованности

усыновления и о его соответствии интересам усыновляемого ребенка;

иные документы в соответствии с действующим законодательством.

"___" __________ 20___ г. _____________________ (подпись(-и))