Приложение N 12. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 12
к распоряжению Администрации
города Горно-Алтайска
от 13 апреля 2022 года N 402-р

Форма

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия
N ________

Должностным лицом (должностными лицами)
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)
с участием специалиста, эксперта
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
на основании
(дата и номер решения о проведении контрольного мероприятия)
по адресу/адресам
	(место проведения контрольного мероприятия)
должно быть проведено _______________________________________________ контрольное мероприятие
(плановое/внеплановое)
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)
Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
"___" _____ 20 ___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ________________________________________
Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:
(рабочих дней/часов)
С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен(ы):
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
(заполняется в случае необходимости согласования контрольного мероприятия с органами прокуратуры)
При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица)
В ходе проведения контрольного мероприятия установлено:
(указание причин невозможности проведения контрольного мероприятия)
Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного мероприятия:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Специалист:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Эксперт:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Свидетели (при наличии):
(подпись)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(фамилия, инициалы)