Приложение N 2. Заявление о включении в реестр учета медицинских организаций

Приложение N 2
к порядку
учета медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь
пациентам с онкологическими заболеваниями
на основании лицензии на осуществление
медицинской деятельности по работам
(услугам) "радиология", "радиотерапия",
"рентгенология", "сестринское дело", при
наличии структурного подразделения и
коечного фонда по профилю
медицинской помощи "радиология"

                                                                    ФОРМА

                                              Директору      департамента

                                              здравоохранения Костромской

                                              области

                                              от ________________________

                                               (наименование организации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с постановлением администрации  Костромской области "О

порядке учета медицинских  организаций,  оказывающих  медицинскую  помощь

пациентам  с  онкологическими  заболеваниями  на  основании  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности по работам (услугам) "радиология",

"радиотерапия",   "рентгенология",   "сестринское    дело",  при  наличии

структурного подразделения и коечного фонда по профилю медицинской помощи

"радиология" прошу включить _____________________________________________

  (наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь

    пациентам с онкологическими заболеваниями на основании лицензии на

осуществление медицинской деятельности по работам (услугам) "радиология",

     "радиотерапия", "рентгенология", "сестринское дело", при наличии

         структурного подразделения и коечного фонда по профилю

                    медицинской помощи "радиология")

в реестр учета медицинских организаций,  оказывающих  медицинскую  помощь

пациентам  с  онкологическими  заболеваниями  на  основании  лицензии  на

осуществление     медицинской    деятельности   по    работам   (услугам)

"радиология", "радиотерапия",  "рентгенология",  "сестринское  дело", при

наличии   структурного   подразделения   и   коечного  фонда  по  профилю

медицинской помощи "радиология".

Руководитель _____________ (____________________________________________)

               (подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)