Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку заполнения формы
статистического учета N 025/у-ВМП
"Талон на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

                              В ________________________________

                                      (наименование органа

                                      исполнительной власти

                              __________________________________

                                субъекта Российской Федерации

                              __________________________________

                                   в сфере здравоохранения,

                                  медицинской организации(*))

                Заявление о согласии (несогласии)

                на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

        (наименование органа исполнительной власти

          субъекта Российской Федерации в сфере

         здравоохранения, медицинской организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем

заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи.

1. Дата рождения ___________________________________

                        (число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________________

            (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________

                                           (наименование,

                                           номер и серия,

________________________________________________________________

                      кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

________________________________________________________________

      (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))

5. Адрес фактического проживания _______________________________

                                  (почтовый адрес фактического

                                 проживания, контактный телефон)

________________________________________________________________

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при

наличии), наименование страховой медицинской организации,

осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования (при наличии) ______________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

        почтовый адрес фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _______________________

                                          (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в

случае, если заявление заполняет законный представитель

гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных

данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен

(согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют указанным в

представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________

зарегистрированы _____________________________

                  (N Талона на оказание ВМП)

Принял

_____________________  ____________________  ___________________

(Ф.И.О. специалиста)      (дата приема           (подпись

                            заявления)          специалиста)

- - - - - - - - - - - - - (линия отреза) - - - - - - - - - - - -

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________

______________________________

 (N Талона на оказание ВМП)

Принял

_________________________  _______________  ____________________

  (Ф.И.О. специалиста)      (дата приема         (подпись

                             заявления)         специалиста)

------------------------------

(*) Медицинская организация, включенная в реестр медицинских

организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования.

------------------------------