Приложение N 2. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 2
к Регламенту

              Заявление об исправлении технической ошибки

N	В Администрацию__________________
1	(о		заявитель (отметить знаком "V")	для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;			документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)				(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего) (строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя)
2.		Прошу исправить техническую ошибку в _____________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в _______________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3.		Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")				выдать в ходе личного приема в МФЦ _____________________________________________ данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
						направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
						направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
						выдать лично в Администрации
дата						подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица _______________________________/______________________/ФИО "___"__________________вх. N _________