Приложение N 4. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
из областного бюджета областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на проведение работ
по благоустройству территории

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии по состоянию на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

Наименование субсидии	Показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии
	Количество благоустроенных территорий	Плановое значение (количество единиц)	Фактическое значение (количество единиц)
Субсидия на финансовое обеспечение затрат на проведение работ по благоустройству территории

Руководитель организации	_____________	______________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	______________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	______________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)