Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма, находящегося в собственности Чамзинского муниципального района Республики Мордовия

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                           Форма заявления

             о предоставлении муниципальной услуги

     ____________________________________________________________________

        (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                 Заявление

                 о предоставлении жилого помещения

        по договору социального найма, находящегося в собственности

           Чамзинского муниципального района Республики Мордовия

     1. Заявитель

     ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный):

     ____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

     ____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование:

     ____________________________________________________________________

     серия, номер ____________________________ дата выдачи: _____________

     кем выдан:

_________________________________________________________________________

     код подразделения:

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

     ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование:

     ____________________________________________________________________

     серия, номер ____________________________ дата выдачи: _____________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

     3. Проживаю один  Проживаю совместно с членами семьи 

     4. Состою в браке 

     Супруг:

     ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

     наименование:

_________________________________________________________________________

     серия, номер ________________________ дата выдачи: _________________

     кем выдан:

_________________________________________________________________________

     код подразделения:

_________________________________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     ФИО родителя _______________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование:

_________________________________________________________________________

     серия, номер ____________________________ дата выдачи: _____________

     кем выдан:

_________________________________________________________________________

     6. Имеются дети 

     ФИО ребенка (до 14 лет)

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

     дата _______________________________________________________________

     место регистрации __________________________________________________

     ФИО ребенка (старше 14 лет)

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

     дата _______________________________________________________________

     место регистрации

     ____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование:

_________________________________________________________________________

     серия, номер _______________________ дата выдачи: __________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     ФИО родственника (до 14 лет)

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

     дата _______________________________________________________________

     место регистрации __________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства

     ____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование:

_________________________________________________________________________

     серия, номер ___________________ дата выдачи: ______________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".".