Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                            Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                кому: ___________________________________

                                _________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                исполнительной власти субъекта Российской

                                     Федерации или органа местного

                                              самоуправления)

                                 от кого: _______________________________

                                 ________________________________________

                                     (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                              юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                              почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                          наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты

                                           уполномоченного лица)

                                 ________________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                                Заявление

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                 и нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

_____________________ в отношении помещения, находящегося в собственности

_________________________________________________________________________

   (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

   удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП

   (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное

  наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

            (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

                        (N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

     (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая

   помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в

                               (нежилое/жилое)

                            (нужное подчеркнуть)

Подпись                                           расшифровка подписи

Дата