Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

УТВЕРЖДЕНА

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 28.04.2005 N 266

В _____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

_____________________________________________

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

_____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_____________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________

_____________________________________________________________________

(права собственности, договора найма,

_____________________________________________________________________,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 201__ г. по "__" ________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов в ______________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ________ ____ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

___________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

____________________________________________________________ на ___ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _________ 20__ г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г.

Расписку получил "___" _______________ 20__ г.

________________________________ (подпись заявителя)

_________________________________________________________________ должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)