Приложение N 16. Заявление о приеме на обучение по образовательным программам дошкольного образования

Приложение N 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в государственные
образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

                            Заявление

       о приеме на обучение по образовательным программам 

                      дошкольного образования

                                 Руководителю

                                 ___________________________________

                                    (наименование государственной

                                     образовательной организации)

                                 ___________________________________

                                          (ФИО руководителя)

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                   (ФИО (последнее - при наличии)

                                  родителя (законного представителя)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                              удостоверяющего личность заявителя, N,

                                    серия, дата выдачи, кем выдан)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                  установление опеки, при наличии)

                                 Номер телефона (при наличии):

                                 ___________________________________

                               Адрес электронной почты (при наличии):

                                 ___________________________________

     Прошу принять ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ФИО ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

номер актовой записи, реквизиты документа,  подтверждающего  установление

опеки (при наличии))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес  места  жительства  (места  пребывания,  места   фактического

                          проживания) ребенка)

     в группу компенсирующей направленности с ___________________________

     Необходимый режим пребывания ребенка: ______________________________

                                           (указывается режим пребывания)

     Сведения о втором родителе: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

     (наименование  и  реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность

заявителя, N, серия, дата выдачи, кем выдан)

     Номер телефона (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Сведения о потребности в обучении по адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с

индивидуальной  программой  реабилитации  инвалида:  имеется/не   имеется

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в случае наличия потребности указывается вид адаптированной программы)

     Согласен  на  обучение/на   обучение   ребенка   по   адаптированной

образовательной программе;

Дата: ________________ Подпись (расшифровка подписи) ____________________

     Сведения о выборе языка образования моего ребенка:

_________________________________________________________________________

     (указать   язык   образования   в   соответствии    с    реализуемой

образовательной программой, в порядке, установленном законодательством об

образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)

     Сведения о выборе родного языка из числа языков  народов  Российской

Федерации, в том числе русского языка  как  родного  языка,  иностранного

(при наличии):

_________________________________________________________________________

     (указать язык обучения и воспитания  в  соответствии  с  реализуемой

образовательной программой, в порядке, установленном законодательством об

образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)

     С Уставом организации, осуществляющей образовательную  деятельность,

со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии  на

осуществление образовательной деятельности  (лицензией  на  осуществление

образовательной деятельности), с образовательными программами  и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной  деятельности,   права   и   обязанности   воспитанников,

используемыми   методами   обучения   и   воспитания,    образовательными

технологиями ознакомлен (а).

Дата: ________________ Подпись (расшифровка подписи) ____________________

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ________________ Подпись (расшифровка подписи) ____________________