Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в государственные
образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Председателю комитета
общего и профессионального образования
Ленинградской области

Заявление
родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

N	Название		Данные
Общие сведения
1	Заявитель по отношению к ребенку
2	Фамилия
3	Имя
4	Отчество
5	Контактный телефон
6	Адрес электронной почты
7	Документ, удостоверяющий личность
8	Серия
9	Номер
10	Дата выдачи
11	Кем выдан
12	Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
Сведения о ребенке
13	Фамилия ребенка
14	Имя ребенка
15	Отчество ребенка
16	Дата рождения
17	Адрес места жительства ребенка
Свидетельство о рождении ребенка
18	Серия
19	Номер
20	Дата выдачи
21	Кем выдано
22	Номер актовой записи
Номер записи акта о рождении
23	Номер записи акта о рождении
Сведения об образовательной организации
24	Дата желаемого зачисления
25	Желаемый район
26	Приоритетная ДОО (номер)
27	Дополнительная ДОО 1 (номер)
28	Дополнительная ДОО 2 (номер)
29	ФИО братьев/сестер, обучающихся в предпочитаемой ДОО
30	Направленность дошкольной группы
31	Режим пребывания в дошкольной образовательной организации
32	Потребность ребенка в адаптированной образовательной программе
33	Наличие льготы
34	Согласие на направление в группы полного дня
35	Согласие на направление в группы кратковременного пребывания
36	Сведения о выборе языка обучения
37	Согласие на предложение других ДОО при отсутствии мест в выбранных ДОО
Я, __________________________________________, согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Ленинградской области с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата ___________		Подпись:_________________ /____________________ ( ФИО.)