Приложение. Форма заявления о предоставлении гражданам, проживающим на территории Кировской области, компенсации расходов на газификацию домовладения

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 18.04.2022 N 18

                                                                    ФОРМА

В КОГКУ "_____________________________ _____________________________________" от ___________________________________ _____________________________________, проживающего(ей) по адресу: _____________ _____________________________________, дата рождения ________________________, _____________________________________, телефон: _____________________________, паспорт: серия _______ ____N ___________, дата выдачи __________________________, кем выдан ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    мне    в    соответствии  с  постановлением

Правительства  Кировской  области от 04.04.2022 N 142-П "О предоставлении

гражданам,   проживающим  на  территории  Кировской  области  компенсации

расходов    на    газификацию    домовладения"  компенсацию  расходов  на

газификацию домовладения.

     Для  предоставления компенсацию расходов на газификацию домовладения

сообщаю:

     Сведения  о  членах  семьи, зарегистрированных по месту жительства в

жилом помещении:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Дата рождения
1
2

     Компенсацию  расходов  на газификацию домовладения прошу производить

(нужное отметить):

		Мне в размере ____________ через кредитно-финансовую организацию ________________ (номер отделения)
		Исполнителю по договору, указанному в подпункте 9.3 Порядка и условий, утвержденных вышеуказанным постановлением, в размере _______________ через российскую кредитную организацию _________________________________________________________________ (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     Обо    всех   изменениях,  влияющих  на  предоставление  компенсации

расходов  на газификацию домовладения, обязуюсь в течение 10 рабочих дней

сообщить в орган социальной защиты населения по месту жительства.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),    обезличивание,    блокирование)    в  целях  предоставления

компенсации расходов на газификацию домовладения.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г. ______________/__________________________/

                                  (подпись)           (расшифровка)

                           Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.