Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2022 г. N 176-р "Об организации профилактики клещевого вирусного энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Санкт-Петербурге"
- Приложение N 5. Бланк "Направление на лабораторное исследование клеща"
Приложение N 5. Бланк "Направление на лабораторное исследование клеща"
Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 марта 2022 года N 176-р
|
Бланк "Направление на лабораторное исследование клеща"* | |||||
|
|
N |
|
|
||
|
| |||||
|
Штамп ЛПУ |
Телефон-факс, адрес электронной почты учреждения, ответственного в районе за ежедневную доставку клещей в лабораторию |
||||
|
Наименование ЛПУ
ФИО/телефон ответственного лица |
|
||||
|
Ф.И.О. пострадавшего от укуса клеща (полностью) |
|
||||
|
Дата рождения (полностью) |
|
||||
|
Адрес проживания/регистрации |
|
||||
|
Паспорт (серия, N паспорта), СНИЛС |
|
||||
|
Контактный телефон пострадавшего (домашний, мобильный), адрес электронной почты (при наличии) для информирования о выявлении в клеще возбудителей инфекций |
|
||||
|
Дата укуса клеща |
|
||||
|
Дата направления клеща на исследование |
|
||||
|
Дата и время доставки клеща на исследование в лабораторию (отмечается сотрудником лаборатории) |
|
||||
-----------------------------
*NB! Направление заполняется медицинским работником. Заполнение всех строк направления обязательно. Биологический материал (клещи) с неправильно заполненным направлением или направлением, заполненным неразборчивым почерком, в работу не принимается.
-----------------------------