Приложение N 2. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам,
программам спортивной подготовки"

Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                              __________________________________________,

                                      (наименование Организации)

                              __________________________________________,

                              Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя)

                              __________________________________________,

                                  почтовый адрес (при необходимости)

                              __________________________________________,

                                          (контактный телефон)

                              __________________________________________,

                                       (адрес электронной почты)

                              __________________________________________,

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность)

                              ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя Заявителя)

              Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу   "Запись   на   обучение

по дополнительным  общеобразовательным  программам, программам спортивной

подготовки" в целях обучения ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

- обязательное поле

на ______________________________________________________________________

   (наименование дополнительной образовательной программы с указанием ее

                 вида: предпрофессиональная/общеразвивающая)

- обязательное поле

     С уставом  Организации,  лицензией  на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,    правилами    отчисления,    режимом    работы   Организации

ознакомлен(а).

     Я,_________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих  персональных  данных,  а  также  персональных  данных моего ребенка

при  осуществлении  административных  процедур  в  рамках  предоставления

Муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение   по   дополнительным

общеобразовательным программам, программам спортивной подготовки".  Отзыв

настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных   Федеральным  законом

от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   осуществляется

на основании моего заявления, поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

1.

2.

3.

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента).

___________________________________   _____________   ___________________

Заявитель (представитель Заявителя)      Подпись      Расшифровка подписи

Дата "___" _____________ 20__ г.