Приложение N 2. Заявление о предоставлении права использования товарного знака (знака обслуживания) "Мед костромского разнотравья"

Приложение N 2
к Порядку
использования товарного знака
(знака обслуживания)
"Мед костромского разнотравья"

                                                                    ФОРМА

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении права использования товарного знака

          (знака обслуживания) "Мед костромского разнотравья"

Заявитель _______________________________________________________________

              (организационно-правовая форма, полное и сокращенное

           наименование - для организации; фамилия, имя, отчество - для

          индивидуального предпринимателя, гражданина, ведущего личное

                           подсобное хозяйство)

в лице __________________________________________________________________

       (наименование должности, фамилия, имя, отчество - для организации)

юридический адрес: ______________________________________________________

                                    (для организации)

фактический адрес: ______________________________________________________

                     (для организации, индивидуального предпринимателя,

                      гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство)

почтовый адрес: _________________________________________________________

                   (для организации, индивидуального предпринимателя,

                    гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство)

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

телефон (факс) ___________________________ E-mail: ______________________

просит предоставить право использования товарного знака (знака

обслуживания)   "Мед   костромского   разнотравья"  для  индивидуализации

следующих товаров (услуг): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование товаров (услуг) в соответствие с Перечнем)

Заявитель с требованиями порядка  использования  товарного  знака  (знака

обслуживания) "Мед костромского разнотравья" ознакомлен и согласен.

Перечень документов, прилагаемых к настоящему заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель (представитель Заявителя) _________ (_________________________)

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

                                                "__" ______________ 20___